DR. RICARDO MEISCHENGUISER- DRA. MIRTA VÁZQUEZ
Hospital Pirovano (Servicio de Pediatría y Neurología Infantil)
Uno de los problemas diarios que enfrenta el pediatra es el diagnóstico y manejo de eventos críticos que pueden o no estar originados en el sistema nervioso y manifestarse por alteraciones motrices (hiper o hipomotoras) y/o rupturas de contacto.
La presencia de una crisis motora nos obliga a dis tinguir su inicio (focal o generalizado ó parcial con generalización secundaria), si es espontánea ó pro vocada por factores precipitantes (luces, TV, stress, sueño, traumatismos, trastornos metabólicos, fármacos, drogas, fiebre). En estos casos el mecanismo causal produce una disfunción cerebral momentánea con similitud a una crisis epiléptica, pero que no debe confundirse con una “enfermedad” epiléptica, que como mínimo debe producirse en 2 o 3 ocasiones (cronicidad).
Lógicamente en el caso de la alteración esporádica y con posibles origenes desencadenantes el trata miento será etiológico, mientras que en la patología epiléptica será prolongado con medicación anticonvulsiva apropiada, en cantidad y calidad, para anular o controlar sus reiteraciones y evitar el estado de mal y/o daños neuropsicointelectuales.
El análisis accesional básico para el diagnóstico deberá evaluar como y donde se inició, tipo de alteración, horario (durmiendo, despertar, nocturno) de desarrollo y las circunstancias. Incluye el examen neurológico integral, para descartar o constatar daño previo y el postcrítico esencial para objetivar secuelas (ej.: paresia).
Para reafirmar una posible afectación epiléptica, buscaremos la misma (que no siempre es comprobable) a través de estudios complementarios:
1. EEG (rutina con estimulación lumínica y respiratoria) o de sueño (más en la primera infancia)
2. Si hay dudas, sobre todo en caso de crisis en sueño o parasomnias, realizar polisomnografía en
protocolo de epilepsia
3. EEG prolongado ambulatorio de 24 hs (especialmente para ausencias reiteradas breves que desconectan al paciente y lo desorganizaran) Los resultados nos mostrarán (cuando se hallan ano
malías) focos, descargas o asimetrías a investigar.
Ante déficits madurativos, signos focales neurológicos o reiteración crítica pese al tratamiento,
se solcitará una RNM de cerebro para descartar problemas estructurales (heterotopía, displasias, secuelas,malformaciones, etc).
En caso de dudas, angioresonancia o RNM con espectroscopía son útiles.
También en casos de deterioro conductal o intelectual se estudiarán aspectos neurocognocitivos.
Confirmado el diagnóstico (básicamente clínico), se orientará el tratamiento farmacológico en calidad y cantidad, de acuerdo al síndrome epiléptico hallado,con las drogas anticonvulsivantes que mejor solucio narían los ataques. Existe un arsenal variado entre las clásicas (fenobarbital, difenilhidantoina, diazepam,valproato, carbamazepina) y las nuevas (oxcarbacepina, lamotrigina, topiramato, levetiracetam, etc). Estas últimas, probablemente, con mayor tolerancia y menos
efectos teratogénicos, influencias negativas sobre cognición y motricidad, que las clásicas o viejas.
La falta de respuesta a diferentes drogas anticonvulsivantes implica pensar en un diagnóstico equivocado,fallas en la ingesta (tomas irregulares o negativas: realizar dosajes) o en soluciones quirúrgicas (si hay certeza de patología estructural) o la estimulación vagal.
El diagnóstico diferencial de las crisis epilépticas versus paroxismos no epilépticos, incluyen varios ítems.
Someramente nombraremos las convulsiones febriles (con sus variantes simple o compleja o atípica) que afecta del 5 al 7% de la niñez menor de 7 años, con factores agravantes como ser: menor de 12 meses de edad, anomalías neurológicas previas o postictales, epilepsia familiar, duración prolongada, EEG anormal. Tener en cuenta que la gran mayoría los convulsiones febriles son benignas en sus perspectivas, pero ante el deterioro madurativo del niño, deberá
pensarse en una probable epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus o síndrome de Dravet.
El segundo ítem son los síncopes, de causa variada y confundibles con epilepsia, ej.: los vasovagales con precipitantes específicos (vista o extracción de sangre o dental, dolor brusco o inesperado), por ortostatismos, autonómicos, metabólicos, cardíacos, arritmias ictales y psicógenos ( emociones). Muchos deellos no sólo tienen los síntomas motores (caídas) y
de pérdida de la conciencia, sino en ocasiones sacudidas que distorsionan el diagnóstico.
miércoles, 23 de julio de 2008
Neuraxis. Recomendaciones Ep.y Embarazo
LA EPILEPSIA Y EL EMBARAZO
Si usted es una mujer epiléptica y piensa tener un bebé discútalo anticipadamente con su médico, pregúntele si él cree que deben hacerse algunos cambios en las medicinas que usted está tomando antes de quedar embarazada.
La mayoría de los bebés que nacen de madres que están tomando medicinas para la epilepsia durante el embarazo, son perfectamente normales. Sin embargo, existe un mayor riesgo de defectos congénitos cuando la madre, está tomando medicinas anti-epilépticas.
Hablar con el doctor sobre estos riesgos:
Si usted esta tomando medicinas para la epilepsia y descubre que ya esta embarazada, no cambie de medicinas por su cuenta ni deje de tomarlas súbitamente. Es imprescindible que consulte a su médico. Algunas mujeres sufren más ataques cuando están esperando un bebé, otras no lo sufren tanto, otras no ven diferencia. Es posible que su médico determine verla con más frecuencia durante en tiempo.
Asegúrese de advertirle al médico que le receta píldoras anti- conceptivas que usted padece de epilepsia y toma medicina para controlar los ataques. El médico seleccionará las adecuadas para usted.
La importancia de reconocer la epilepsia en los niños
Al niño que se le ha reconocido y tratado a tiempo la epilepsia tiene la mejor oportunidad de lograr un buen control de sus convulsiones y de llevar una vida normal de lo contrario, en el futuro, puede presentar problemas como:
|
Debemos estar muy alertas en un comportamiento poco usual del niño que ocurra con la suficiente frecuencia como para que no debamos dejarlo pasar por alto.
Por ejemplo:
- un niño que de repente se cae sin tropezar, es posible que haya perdido el equilibrio pero si lo hace repetidas veces debe ser examinado por un médico.
- si un niño se queda durante un tiempo en estado contemplativo pero cuando se le habla se muestra conciente puede ser normal. No lo es cuando al iniciar una conversación con el se muestra “en blanco”, y no es conciente de lo que sucede a su alrededor, (especialmente si en la escuela tiene el mismo síntoma), necesitará un buen examen médico.
- cuando un niño tiene un ataque convulsivo, tanto despierto como dormido, el ataque es seguido de sueño profundo. Si el hecho a ocurrido en horas de la mañana le será difícil levantarse, es posible que haya orinado en la cama, se puede quejar de que su lengua esté mordida y que le duelan los músculos.
Cuando termina el ataque, el cerebro del niño vuelve a funcionar perfectamente.
Los síntomas en los bebés son especialmente difíciles de determinar. Los bebés se mueven en infinidad de formas.
Espasmos musculares, diferentes movimientos del cuerpo y de la cabeza y extender las manos como para alcanzar algo son movimientos normales, excepto cuando se convierten en una actividad fija y duradera, esto no es normal entonces deben decírselo al médico.
Es importante reconocer lo síntomas de la epilepsia en los niños y comenzar el tratamiento en seguida. Esto le ofrece la máxima oportunidad de una niñez normal y un futuro más brillante en la edad adulta.
Cómo reaccionar frente a una convulsión?
| 1. | Permanecer en calma, no alejarse, ponga algo suave debajo de la cabeza de la persona. Despejar el área de objetos peligrosos con los que pueda golpearse. |
| 2. | Afloje la corbata, camisa o cualquier otro tipo de impedimento alrededor de cuello, quitar anteojos. |
| 3. | Inclínelo hacia un costado, con su cabeza inclinada ligeramente hacia abajo para que pueda respirar libremente. |
| 4. | No ponga nada en su boca, ni intente darle la medicación. |
| 5. | No trate de hacerlo volver en sí, echándole agua o dándole de beber. |
| 6. | No lo agarre para mantenerlo quieto. |
| 7. | Quédese a su lado hasta que la respiración se normalice. |
| 8. | Luego del ataque en caso de un adulto, pude conversar con el, orientarlo, y ofrecerle ayuda para llevarlo a su casa o trabajo. |
| 9. | Un niño, luego de una convulsión se puede mostrar cansado e irritable, realice un esfuerzo especial para calmarlo y tranquilizarlo. |
| 10. | Puede ayudar al médico teniendo un calendario registrando día, momento, y número de episodios. |
Tratamiento
En la mayoría de las personas que sufren de epilepsia se puede lograr controlar sus ataques con las medicinas anti-epilépticas. Según lo que indique el médico se toma todos los días, y quizás durante varios años o por el resto de la vida; pero no importa el tiempo que dure el tratamiento, la finalidad es prevenir los ataques lo más que se pueda de manera que el niño o adulto puedan llevar una vida normal y productiva. Una persona activa ocupada es menos propensa a tener ataques.
Para que el tratamiento sea exitoso:
 | Nunca deje de tomar los medicamentos súbitamente esto podría causar ataques continuos, llevarlo a hospitalizarse, y hasta amenazar sus vida. |
| | Pregúntele al médico que debe hacer si a usted se le olvida tomar las medicinas. |
| | Comuníquele a su médico cualquier cambio poco usual que usted observe en su salud, en las sensaciones o en el comportamiento cuando esté tomando medicación. |
| | Pregúntele al médico como el alcohol interfiere en sus medicinas. El exceso podrá ocasionarle convulsiones. |
| | Duerma lo suficiente. Sea ordenado con las comidas. |
| | Piense en las preguntas que le quiere hacer a su médico y anótelas para que no se le olviden y asista siempre a las reuniones de “seguimiento” es posible que necesite análisis especiales. |
| | Explique a médicos que lo están tratando por otras causas que padece de epilepsia y la medicación que está tomando; tenga a mano el nombre de su médico, de la medicación y la dosis que toma. |
| | Ante cualquier cambio de medicina no conduzca hasta que no sepa exactamente como le puede afectar. |
DROGAS ANTIEPILÉPTICAS E INTERACCIONES CON EL EMBARAZO
EPILEPSIA,DROGAS ANTIEPILÉPTICAS E INTERACCIONES CON EL EMBARAZO
D r. R. Meischenguiser, Dr. G. Ugarnes, Dr. M. Garcia, Dr. M. Segalovich, Dr. C. D´Giano
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CENTRO INTEGRAL DE EPILEPSIA. GRUPO EPILEPSIA Y EMBARAZO. - FLENI
INTRODUCCIÓN
La epilepsia es el trastorno neurológico crónico más común en las mujeres embarazadas que requiere tratamiento continuo. Alrededor del 5‰ de los partos son en mujeres con epilepsia.
Las malformaciones congénitas en la población general ocurren en cerca del 2% de los recién nacidos. Este riesgo se duplica o triplica como mínimo, en hijos de madres epilépticas con medicación anticonvulsiva y es proporcionalmente mayor cuando se utiliza más de una DAE. (Cuadro 1).
Cuadro 1:Mecanismos teratogénicos porDAES
• Cooxidación distorsionada: Radicales libres Formacion de óxidos Arenes (epoxidos inestables)
por fallas enzimáticas: def epóxido-hy d ro l a s a Depósito tisular, unión a linfocitos Déficit de electrones Trastornos de la energía Citotoxicidad.
• Factores vasculares:
Hipoxia Isquemia Disrupción vascular Generación de ROS Superperfusión ( Simil Stroke)
• Déficit de Sodio
• Daño de la membrana y ADN ( Guanina)
• Menores niveles de folatos y metionina, mayor homocisteina
Las anormalidades más frecuentes son: cardiovasculares, paladar hendido, labio leporino, anomalías en el tracto urogenital, hipospadias, dismorfias faciales, hipoplasia de dedos y uñas, defectos en el cierre del tubo neural, entre otras. Se pueden detectar o sospechar habitualmente por ecografías y determinación de alfa feto proteína sérica alrededor de la semana 12 a 14 de embarazo (cuadro 2). Respecto a las anomalías no sólo son consecuencia de la acción del medicamento14, sino la concomitancia con otras causas: genética, período o ventana de acción que determina el lapso de máxima potencialidad teratogénica de las DAEs al igual que otros fármacos, idiosincrasia individual, dosis responsable e interacciones medicamentosas entre otras. Ello determina que la multifactorialidad es fundamental en este proceso (cuadro 3). Los factores coadyuvantes agravantes son: tabaco, alcohol, drogas, fiebre de
Figura 2
Malformaciones
Mayores
Menores
Anencefalia Espina bífida Hendidura labio-palatina Defectos cardíacos Defectos esqueléticos Microcefalía Hipospadias
Hipertelorismo Pliegues epicánticos Hipoplasias falanges-uñas-medio facial Filtrum alargado Hiperlaxitud ligamentosa
Disturbios Psicosensoriales
Aprendizaje-Conducta-lenguaje-Visuales -motrices
51
Cuadro 3
en alrededor del 25% de las pacientes epilépticas, especialmente las tratadas con V PAy CBZ y también debido a descargas eléctricas subclínicas que alteran el eje hipotálamo-pituitario gonadal.
Se debe informar y asesorar a todas las madres con epilepsia (MCE) en edad reproductiva sobre la concepción y el embarazo. Las preguntas más frecuentes de las pacientes son:
• Si no quiero embarazarme, ¿son efectivos los anticonceptivos?
• ¿Puedo tener infertilidad o hiposexualidad?
• ¿Puedo embarazarme sin peligro? ¿Hay riesgos?
• ¿Debo dejar la medicación?
• ¿Debo cambiarla?
39º por más de 48 hs, convulsión con pérdida de conciencia prolongada y especialmente, antecedentes de malformaciones congénitas en familia-res directos, imprescindible investigar. La medicación es un factor relevante en cuanto a la producción o inducción del daño y es fundamental recordar que NO HAY DAE (droga antiepiléptica) TOTALMENTE SEGURA, ni prototipo patognomónico de daño.
En las diferentes etapas de la vida reproductiva las DAEs pueden interferir en la regularidad y el patrón cíclico de producción de estrógenos y progesterona, que influyen en la excitabilidad cortical. La progesterona aumenta el umbral convulsivo (UC) teniendo una acción protectora por diferentes mecanismos: a) acción intracelular rápida, similar a las BZD, b) modulación del GABA y c) conversión a neuroesteroides activos (pregnenolona). Mientras que los estrógenos lo disminuyen al: a) estimular receptores excitatorios como el glutamato y los canales de Ca, b) bloquear receptores del GABA. Su mecanismo de acción es de tipo cascada, relacionándose con mayor aparición de crisis cercanas al ciclo menstrual, lo que se conoce como epilepsia catamenial. caracterizada por aumento de las crisis respecto al resto de los días del ciclo y en general en la misma fase.
Son frecuentes las disfunciones reproductivas, tanto por irregularidad menstrual como por alteraciones ginecológicas estructurales. Los ciclos anovulatorios y el sindrome de ovario poliquístico, caracterizado por Hiperandrogenismo con hirsutismo, acné, aumento de peso, lípidos y colesterol, asociado a menor fertilidad, pueden aparecer
• ¿Debo tomar vitaminas?
• ¿Hay medicamentos seguros?
• ¿Mi bebé puede ser anormal? ¿ Puedo prevenir problemas?
• ¿ Es alto el peligro de daño del bebé?
• ¿El parto puede ser normal o hay que hacer cesárea?.
Los embarazos son considerados de alto riesgo por posibles complicaciones, tanto para la madre como para el feto, aunque más del 90 % tienen descendencia normal y existe una mayor predisposición de hemorragias maternas y perinatales por déficit de factores de coagulación.
La frecuencia de las crisis puede aumentar durante el embarazo, por mal cumplimiento del tratamiento, cambios farmacocinéticos y/o metabólicos.
El descenso del ácido fólico sérico, por mayor consumo y falta de ingesta aumentada, sería causante de algunas de las malformaciones antes mencionadas.
Para quien no desee embarazarse, se le aconseja contracepción individualizada a través de métodos de barreras mecánicas y /o medicación anticonceptiva oral, con los riesgos que esta última conlleva, ya que pueden disminuir su efectividad por interacción con algunas de las DAEs: CBZ, OXC, FBM, TPM, FB, DFH.
En caso de deseo de maternidad es imprescindible:
1. Estudiar los ciclos menstruales, investigar la existencia de sindromes ginecológicos, que
Epilepsia, drogas antiepilépticas e interacciones con el embarazo
contribuyen a la infertilidad. (1,3) adecuada y exhaustiva historia personal y familiar de cada integrante de la pareja para evaluar factibilidad de fertilidad y antecedentes de malformaciones previas.
1 “Reconfirmar” el diagnóstico de epilepsia, tipo de crisis y tratamiento recibido. En alrededor del 20 % de las pacientes, no se puede ratificar el diagnóstico.
2 Informar sobre probables complicaciones, malformaciones y variación de la frecuencia de crisis (cuadro 4).
3 En algunos casos, evaluar la posibilidad de discontinuar el tratamiento o reducir las dosis,
o cambiar a otra droga probablemente más segura por su diferente vía de metabolización (evitar los radicales libres y epóxidos). Es aconsejable el uso de monoterapia en dosis mínimas útiles. La medicación no debería ser modificada en pacientes bien controladas (regulada si es necesario) ni en aquellas que con-sultan después de la 8va semana de embarazo, salvo que tengan descontrol crítico convulsivo, niveles muy bajos de DAE, exceso de dro-
Cuadro 4: Posibles complicaciones
o alteraciones en el embarazo
Mayor porcentaje de sangrados Mayor porcentaje de contracciones Déficit varios:
folatos micronutrientes tiroxina
Mayor número abortos
prematurez mortalidad perinatal
Pseudocrisis
Crisis convulsivas
Causas
Por su Epilepsia Malformaciones A_V Trombosis venas corticales Tumores Epilepsia gestacional
Consecuencias
Bradicardia Fetal Caidas y traumatismos Ruptura de membrana Muerte fetal Daño uterino
ga libre (más del 30% del total) y /o efectos colaterales severos.
5. Previo al embarazo y durante el mismo, suministrar ácido fólico 4 mg/día y los complementos necesarios. Tener en cuenta la posible formación de anticuerpos anti-ácido Fólico, lo que disminuye su efectividad. También vitamina K 10 a 20 mg/día, 15 a 20 días previos al parto y vitamina D previamente, para evitar osteopenias.
6. Controles periódicos de: a- Niveles séricos de DAEs. En caso de toxicidad o intolerancia, dosar niveles de droga libre. Ionograma, etc. b- Ecografías: 3 ó 4 a partir de la l0a a 12a. semana o previas, en caso de antecedentes familiares de anomalías
c- Alfa fetoproteína sérica y/o amniótica. Si hay dudas, la investigación en algunos casos de acetilcolinesterasa amniótica6,7. Tener en cuenta que los niveles de alfa fetoproteína deben relacionarse con la edad gestacional y los valores altos no siempre deben correlacionarse con malformaciones del tubo neural, sino con la posibilidad de: una forma persistente hereditaria AD de las misma, patologías tumorales varias a investigar en la madre, u otro tipo de alteración fetal (cutánea, nefrosis, etc).
7 . Permitir y “estimular” la lactancia en la mayoría de las madres. En general, no hay mayores problemas, ya que el paso del fármaco a la leche materna es proporcionalmente escaso, salvo PMD y FB, que puede producir somnolencia en el recién nacido y ETS, que prácticamente al no tener unión proteica, pasa a la leche en cantidades cercanas al 94% del nivel materno. En el resto de los DAE, los porcentajes constatados son mucho menores respecto al nivel materno, siendo los mismos aproximadamente los siguientes: PMD 70%, LMT 6 5 % , CBZ 41%, FB 36%, DFH 18%, VGB 3,6%, V PA 2,7%, TPM 1,5%, que pueden variar de acuerdo al pecho investigado o al momento de la extracción ( principio o fin de la mamada) modificando la exactitud de los datos.
8 . Tratar de brindar a la madre la alimentación y el descanso adecuados a su estado y necesidad.
9. Es fundamental el trabajo multidisciplinario entre neurólogo, ginecólogo, obstetra y neonatólogo, y, eventualmente, toxicólogo y genetista.
En resumen, las mujeres con Epilepsia deben ser tratadas, según la etapa reproductiva que se encuentren.
1ª Etapa. Pacientes que consultan para imple
mentar una contracepción adecuada, a quie
nes se debe ofrecer un método personalizado. 2ª etapa. Pacientes que desean planificar la concepción. En este grupo es importante destacar los pasos anteriormente descriptos. 3ª etapa: Pacientes con embarazo confirmado.
En este grupo se procede
1. Ajuste de DAE, controles periódicos séricos de DAE total y libre si hay sospecha de toxicidad. Durante el embarazo, en general, se produce un descenso de los niveles plasmáticos de DAE con porcentajes distintos debido a: a) Malabsorción, b) Dilución en el 3er trimestre (por aumento del volumen plasmático y peso), c) Aumento de la actividad microsomal hepática, d) Mayor clearence metabólico, e) Descenso del nivel de albúmina con mayor droga libre, f) Fallas en el cumplimiento.
2 . Dosaje de alfa fetoproteína sérica y/o amniótica (semanas 12-14). En caso de duda, completar con determinación de acetilcolinesterasa amniótica (no siempre factible).
3. Efectuar ecografía transvaginal en las primeras semanas y abdominal posterior-mente.
4. Examen clínico.
5 . Indicar Vitamina K, 20 días previos al parto.
En FLENI se analizaron estadísticamente a 174 pacientes epilépticas que planificaban o se encontraban en diferentes etapas del embarazo, provenientes de nuestro Centro y de otras instituciones, entre enero de 1995 y mayo de 2003.
Las pacientes estudiadas tenían entre 15 y 40 años. Alrededor del 60 % planificó el embarazo. El 53% informó la ingesta de ácido fólico antes y durante el mismo. Se realizaron dosajes plasmáticos de DAE en 67% y dosaje de alfa fetoproteína en el 38%, con resultados normales. El 30,6 % utilizó Vitamina K en el preparto.
También se realizaron dosajes de DAE en cordón umbilical en el 4%.
De este grupo, el 22,9 % presentó convulsiones durante el embarazo.
De los 150 partos: 114 fueron espontáneos y 36 con cesárea, programada o por alteraciones en el curso del mismo.
En cuanto al tratamiento recibido:
En el grupo de 150 partos, 114 estaban recibiendo monoterapia y 36 politerapia.
Monoterapia n:114 Politerapia n:36
4/174 fueron abortos espontáneos y recibía monoterapia:
Monoterapia n:114 Politerapia
CBZ 2 VPA 2
De las 20 pacientes con embarazo en curso: 15 están con monoterapia y 5 con politerapia
Monoterapia n:115 Politerapia n: 5
BZD 4 LMT+BZD 1 VPA 2 VPA+LMT 1 CBZ 3 DFH+VPA 1 FB 4 CBZ+MYZ 1 OXC 1 CBZ+DFH 1 DFH 1
Hubo anomalías en 19/150:
• Menores: 8 dismorfias faciales y ungueales (ver figura 1).
• Mayores 10: craneanas 2, cardíacas 3, gastrointestinales 2, hipospadias 1, polimalformado 1, hidocefalia + convulsiones 1 y además se constató un recién nacido con Sindrome de Down (ver figura 2).
• Trastornos del embarazo: 5 sangrados vaginales y convulsiones en 40 pacientes.
Epilepsia, drogas antiepilépticas e interacciones con el embarazo
• Trastornos del parto: 36 cesáreas, 1 parto prolongado, 1 convulsión durante el parto y 1 con metrorragia.
• Prematurez: 8/150.
• Trastornos del RN post parto 17/150: hipotonía 1, alteraciones respiratorias 15, reflujo gastroesofágico 1 (figura 3).
COMENTARIOS FINALES
Se analizaron 174 MCE embarazadas tratadas con diversas DAEs.
Se utilizaron las DAEs tradicionales o viejas y modernas o nuevas, entre ellas especialmente la OXC por su diferente metabolización por la vía hidroxilativa con posible menor toxicidad, a diferencia de otras DAEs que producen de epoxidación y formación de radicales libres, elementos inductores de anomalías. Ello es ocasionado por déficit en la enzima epóxido-hidrolasa.
A la estadística anteriormente mencionada, hemos incorporado 6 pacientes en monoterapia
con Lamotrigina, no encontrándose alteraciones hasta el momento. Dichas pacientes se encuentran cursando actualmente su embarazo. Las estadísticas internacionales son favorables para el usa de lamotrigina durante el embarazo.
Se trataron con monoterapia 129 pacientes, entre las cuales hubo 43 que recibieron OXC sin haberse observado malformaciones en los RN, hasta la actualidad. Con politerapia 43 pacientes, en combinaciones variadas.
Es de notar que las dismorfias encontradas en 8 neonatos correspondían a MCE tratadas con monoterapia (VPA, CBZ y BDZ), asi como 8 de las 10 malformaciones mayores.
Se observó una alteración cardíaca sólo en un RN, cuya madre recibía DFH en asociación con OXC.
Entre las alteraciones funcionales del neonato encontradas, la mayoría de las MCE recibían BDZ o VPA en mono o politerapia.
Aparte de la patología comicial, se debe pensar en otras posibilidades que pueden producir
55
Cuadro 5
crisis: tumores del SNC, malformaciones arteriovenosas y una forma discutida denominada epilepsia gestacional de Knight. Tener en cuenta la existencia de paroxismos no epilépticos, debidos a ansiedad, estrés, dificultad en el sueño, miedos, que hay que reconocer y diferenciar, ya que pueden coexistir con crisis epilépticas, lo que requerirá apoyo psicológico de la madre (cuadro 5 ).
Todas las DAEs mayores son teratogénicas en porcentajes variables, incluso como droga única1 5.
Una temática actual es el replanteo y/o apertura terapéutica, imprescindible para neurólogos y obstetras debido a la aparición en los últimos 10 años de las nuevas DAEs8: VGB, OXC, LMT, TMP, GBP, TGB, etc, que necesitan casuística ampliada para demostrar su posible inocuidad.
El hecho de la no utilización en algunas de ellas del citocromo P450, para su metabolización y la ausencia de metabolitos oxidativos embriotóxicos dejan entrever una menor posibilidad de anomalías.
Entre ellos, remarcamos nuestra experiencia con OXC en monoterapia, beneficiosa en 43 recién nacidos, sin hallarse anomalías estructurales al examen clínico neurológico.
Otra faceta a contemplar en los pacientes con epilepsia en ambos sexos es la referente a la “sexualidad”, que en comparación con la de la población general de similar edad, refleja descenso de la misma, con disfunciones varias: menor líbido, trastornos eréctiles y de la espermatogénesis, ciclos anovulatorios, etc, que se reflejan en menor porcentaje de casamientos, de hijos y menor fertilidad, requieren tratamiento médico y psicológico9.
Trabajos recientes (M. Morrel, Dublín 1997) ratifican estos datos, correlacionando dichos trastornos y consecuencias con la afectación de las zonas cerebrales, frontal y temporal, que participan en la regulación del interés y actividad sexual.
Como es sabido.....“Tener un hijo demora generalmente 9 meses, pero para una madre con epilepsia tratada requiere como mínimo 12 meses para una planificación adecuada”.
GLOSARIO
FB: fenobarbital, DFH: difenilhidantoina, CBZ: carbamazepina, PRM: primidona, OXC: Oxcarbacepina, V PA: Valproato, BZD: benzodiazepinas, FBM: felbamato, TPM: topiramato, LMT: lamotrigina, VGB: vigabatrina, TGB: tiagabina.
Epilepsia, drogas antiepilépticas e interacciones con el embarazo
APÉNDICE:
Los siguientes datos se extrajeron de estas estadísticas internacionales:
U S A 1998-North Texas Epilepsy Center (Canrell DT): Mayor porcentaje de complicaciones y malformaciones en relación con la población general, se triplican la muerte de los recién nacidos y anormalidades. Se duplica la muerte en el período perinatal
ITALIA-MILAN (Avanzini y col ): Malformaciones en mujeres epilépticas (1977-1996): 472 mujeres, 545 embarazos. Rango de malformaciones del 9,5%.
M U LTICÉNTRICO T R I A L ( J A P Ó N - I TALIA-CANADÁ) (1995): 963 mujeres embarazadas. Rango de malformaciones 8,7%, en mujeres con epilepsia tratadas 9%; mujeres epilépticas no tratadas 3,9%.
REFERENCIAS
1 . Isojärvi, J.T. Ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo en mujeres que reciben valproato. Epilepsia y Mujer. Avances en Epilepsia, 1995,
11 9 : 1 2 1 .
2. Isojärvi, J.T. Hormonas esteroideas séricas y función hipofisiaria en pacientes epilépticas. Avances en Epilepsia, 1995, 98:105.
3 . Congreso Latinoamericano de Epilepsia. Brasil, 2 0 0 2 .
1 Morrel, M.J. Sexual disfunction in epilepsy. Epilepsia, 32 (Suppl 6), 1999, 538-515.
2 Lindhout, D. Pharmacogenetics and drugs interactions. Neurology, (Suppl 5), 1992, 43-47.
7 . Willet, W.C. El ácido fólico evita malformaciones fetales. Obstetr. And Gynec. Survey 47 (10):22 S (I) C 1° parte- Diciembre 1992- Enero 1993
8. Duponet, M. Screanning densitometry of amniotic fluid acetilcholinesterasa. Biol. Neonate, 67 (1), 1995, 211-247.
DAES: VPA 12,5%- PMD 6,4%- CBZ 5,8%FB 3,1%- DFH 2,6%
DELGADO ESCUETA (EEUU 1991) DAES: FB 11%- VPA 8,5%- CBZ 6% de malformaciones, Congreso Epilepsia (Dublín) 1994.
MICHAEL et al.: 94 mujeres, 215 RN. Abortos 16%- Prematuros 14%- Retardo de crecimiento intrauterino 6%- Malformaciones 4,7%- Retardo del desarrollo 2% (Galilea-Israel)
Congreso Epilepsia (Dublín) 1994
L. HOLMES (NEJM Abril 2001): Screening
128.049 mujeres embarazadas desde 1980 a 1993. Embriopatías con anticonvulsivantes. 223 infantes expuestos a una DAE: 20,6%. 93 infantes expuestos a más de una DAE: 28%. 98 infantes de MCE sin DAE y 508 infantes del grupo control: 8,5%
9. Morrel M.J. The new DAE and women.Epilepsia 37 (Suppl. 6), 1996, 544-564.
10. Jalava,M., Sillampaam. Reproductive activity in epilepsy. Epilepsia, 38 (5), 1997, 534-540.
11. Danielson Br. Upsala- Suecia- Six Eilat Conference: New antiepileptic drugs-Taormina- Sicilia-Italia, 2002.
12. Clayton, J, Smith J. Fetal anticonvulsivant sindromes: an review. Seizure, 9, 2000, 6-11.
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14. Turnpenny, P. Conference Abstracts: The Epilepsy and pregnancy. Group Manchester, 1999. Seizure 9, 2000, 6-11.
15. Erja Kaaja, Risto Kaaja, and Vilho Hiilesmaa. Major malformations in offspring of women with epilepsy. Neurology 60, 2003, 575-579.
16. Lewis B, Hlmes, Harve, E. et al.. The teratogenicity of anticonvulsant drugs. N Engl J Med, 344, 2001, 1132-1138.
17. DF Wyszynki.. Inercased rate of mayor malformation in offspring exposed to valproate during preg nancy. Neurology 2005: 64 March ( 2of2).
18. Penivich, P. What can we say to women of reproductive age with epilepsy? Neurology 2005. 64 March, 938-939.
19. Meischenguiser, R. Oxcarbacepine in pregnancy: Clinical experience in Argentina. Epilepsy and Behavior. 5, 2004, 163-167.
20. Rothenberg, S. Autoanticuerpos against folate receptors in women with a pregnancy complicated by a neural tube defect. The New England Journal Medicine, January 8, 2004: 350;2.
D r. R. Meischenguiser, Dr. G. Ugarnes, Dr. M. Garcia, Dr. M. Segalovich, Dr. C. D´Giano
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CENTRO INTEGRAL DE EPILEPSIA. GRUPO EPILEPSIA Y EMBARAZO. - FLENI
INTRODUCCIÓN
La epilepsia es el trastorno neurológico crónico más común en las mujeres embarazadas que requiere tratamiento continuo. Alrededor del 5‰ de los partos son en mujeres con epilepsia.
Las malformaciones congénitas en la población general ocurren en cerca del 2% de los recién nacidos. Este riesgo se duplica o triplica como mínimo, en hijos de madres epilépticas con medicación anticonvulsiva y es proporcionalmente mayor cuando se utiliza más de una DAE. (Cuadro 1).
Cuadro 1:Mecanismos teratogénicos porDAES
• Cooxidación distorsionada: Radicales libres Formacion de óxidos Arenes (epoxidos inestables)
por fallas enzimáticas: def epóxido-hy d ro l a s a Depósito tisular, unión a linfocitos Déficit de electrones Trastornos de la energía Citotoxicidad.
• Factores vasculares:
Hipoxia Isquemia Disrupción vascular Generación de ROS Superperfusión ( Simil Stroke)
• Déficit de Sodio
• Daño de la membrana y ADN ( Guanina)
• Menores niveles de folatos y metionina, mayor homocisteina
Las anormalidades más frecuentes son: cardiovasculares, paladar hendido, labio leporino, anomalías en el tracto urogenital, hipospadias, dismorfias faciales, hipoplasia de dedos y uñas, defectos en el cierre del tubo neural, entre otras. Se pueden detectar o sospechar habitualmente por ecografías y determinación de alfa feto proteína sérica alrededor de la semana 12 a 14 de embarazo (cuadro 2). Respecto a las anomalías no sólo son consecuencia de la acción del medicamento14, sino la concomitancia con otras causas: genética, período o ventana de acción que determina el lapso de máxima potencialidad teratogénica de las DAEs al igual que otros fármacos, idiosincrasia individual, dosis responsable e interacciones medicamentosas entre otras. Ello determina que la multifactorialidad es fundamental en este proceso (cuadro 3). Los factores coadyuvantes agravantes son: tabaco, alcohol, drogas, fiebre de
Figura 2
Malformaciones
Mayores
Menores
Anencefalia Espina bífida Hendidura labio-palatina Defectos cardíacos Defectos esqueléticos Microcefalía Hipospadias
Hipertelorismo Pliegues epicánticos Hipoplasias falanges-uñas-medio facial Filtrum alargado Hiperlaxitud ligamentosa
Disturbios Psicosensoriales
Aprendizaje-Conducta-lenguaje-Visuales -motrices
51
Cuadro 3
en alrededor del 25% de las pacientes epilépticas, especialmente las tratadas con V PAy CBZ y también debido a descargas eléctricas subclínicas que alteran el eje hipotálamo-pituitario gonadal.
Se debe informar y asesorar a todas las madres con epilepsia (MCE) en edad reproductiva sobre la concepción y el embarazo. Las preguntas más frecuentes de las pacientes son:
• Si no quiero embarazarme, ¿son efectivos los anticonceptivos?
• ¿Puedo tener infertilidad o hiposexualidad?
• ¿Puedo embarazarme sin peligro? ¿Hay riesgos?
• ¿Debo dejar la medicación?
• ¿Debo cambiarla?
39º por más de 48 hs, convulsión con pérdida de conciencia prolongada y especialmente, antecedentes de malformaciones congénitas en familia-res directos, imprescindible investigar. La medicación es un factor relevante en cuanto a la producción o inducción del daño y es fundamental recordar que NO HAY DAE (droga antiepiléptica) TOTALMENTE SEGURA, ni prototipo patognomónico de daño.
En las diferentes etapas de la vida reproductiva las DAEs pueden interferir en la regularidad y el patrón cíclico de producción de estrógenos y progesterona, que influyen en la excitabilidad cortical. La progesterona aumenta el umbral convulsivo (UC) teniendo una acción protectora por diferentes mecanismos: a) acción intracelular rápida, similar a las BZD, b) modulación del GABA y c) conversión a neuroesteroides activos (pregnenolona). Mientras que los estrógenos lo disminuyen al: a) estimular receptores excitatorios como el glutamato y los canales de Ca, b) bloquear receptores del GABA. Su mecanismo de acción es de tipo cascada, relacionándose con mayor aparición de crisis cercanas al ciclo menstrual, lo que se conoce como epilepsia catamenial. caracterizada por aumento de las crisis respecto al resto de los días del ciclo y en general en la misma fase.
Son frecuentes las disfunciones reproductivas, tanto por irregularidad menstrual como por alteraciones ginecológicas estructurales. Los ciclos anovulatorios y el sindrome de ovario poliquístico, caracterizado por Hiperandrogenismo con hirsutismo, acné, aumento de peso, lípidos y colesterol, asociado a menor fertilidad, pueden aparecer
• ¿Debo tomar vitaminas?
• ¿Hay medicamentos seguros?
• ¿Mi bebé puede ser anormal? ¿ Puedo prevenir problemas?
• ¿ Es alto el peligro de daño del bebé?
• ¿El parto puede ser normal o hay que hacer cesárea?.
Los embarazos son considerados de alto riesgo por posibles complicaciones, tanto para la madre como para el feto, aunque más del 90 % tienen descendencia normal y existe una mayor predisposición de hemorragias maternas y perinatales por déficit de factores de coagulación.
La frecuencia de las crisis puede aumentar durante el embarazo, por mal cumplimiento del tratamiento, cambios farmacocinéticos y/o metabólicos.
El descenso del ácido fólico sérico, por mayor consumo y falta de ingesta aumentada, sería causante de algunas de las malformaciones antes mencionadas.
Para quien no desee embarazarse, se le aconseja contracepción individualizada a través de métodos de barreras mecánicas y /o medicación anticonceptiva oral, con los riesgos que esta última conlleva, ya que pueden disminuir su efectividad por interacción con algunas de las DAEs: CBZ, OXC, FBM, TPM, FB, DFH.
En caso de deseo de maternidad es imprescindible:
1. Estudiar los ciclos menstruales, investigar la existencia de sindromes ginecológicos, que
Epilepsia, drogas antiepilépticas e interacciones con el embarazo
contribuyen a la infertilidad. (1,3) adecuada y exhaustiva historia personal y familiar de cada integrante de la pareja para evaluar factibilidad de fertilidad y antecedentes de malformaciones previas.
1 “Reconfirmar” el diagnóstico de epilepsia, tipo de crisis y tratamiento recibido. En alrededor del 20 % de las pacientes, no se puede ratificar el diagnóstico.
2 Informar sobre probables complicaciones, malformaciones y variación de la frecuencia de crisis (cuadro 4).
3 En algunos casos, evaluar la posibilidad de discontinuar el tratamiento o reducir las dosis,
o cambiar a otra droga probablemente más segura por su diferente vía de metabolización (evitar los radicales libres y epóxidos). Es aconsejable el uso de monoterapia en dosis mínimas útiles. La medicación no debería ser modificada en pacientes bien controladas (regulada si es necesario) ni en aquellas que con-sultan después de la 8va semana de embarazo, salvo que tengan descontrol crítico convulsivo, niveles muy bajos de DAE, exceso de dro-
Cuadro 4: Posibles complicaciones
o alteraciones en el embarazo
Mayor porcentaje de sangrados Mayor porcentaje de contracciones Déficit varios:
folatos micronutrientes tiroxina
Mayor número abortos
prematurez mortalidad perinatal
Pseudocrisis
Crisis convulsivas
Causas
Por su Epilepsia Malformaciones A_V Trombosis venas corticales Tumores Epilepsia gestacional
Consecuencias
Bradicardia Fetal Caidas y traumatismos Ruptura de membrana Muerte fetal Daño uterino
ga libre (más del 30% del total) y /o efectos colaterales severos.
5. Previo al embarazo y durante el mismo, suministrar ácido fólico 4 mg/día y los complementos necesarios. Tener en cuenta la posible formación de anticuerpos anti-ácido Fólico, lo que disminuye su efectividad. También vitamina K 10 a 20 mg/día, 15 a 20 días previos al parto y vitamina D previamente, para evitar osteopenias.
6. Controles periódicos de: a- Niveles séricos de DAEs. En caso de toxicidad o intolerancia, dosar niveles de droga libre. Ionograma, etc. b- Ecografías: 3 ó 4 a partir de la l0a a 12a. semana o previas, en caso de antecedentes familiares de anomalías
c- Alfa fetoproteína sérica y/o amniótica. Si hay dudas, la investigación en algunos casos de acetilcolinesterasa amniótica6,7. Tener en cuenta que los niveles de alfa fetoproteína deben relacionarse con la edad gestacional y los valores altos no siempre deben correlacionarse con malformaciones del tubo neural, sino con la posibilidad de: una forma persistente hereditaria AD de las misma, patologías tumorales varias a investigar en la madre, u otro tipo de alteración fetal (cutánea, nefrosis, etc).
7 . Permitir y “estimular” la lactancia en la mayoría de las madres. En general, no hay mayores problemas, ya que el paso del fármaco a la leche materna es proporcionalmente escaso, salvo PMD y FB, que puede producir somnolencia en el recién nacido y ETS, que prácticamente al no tener unión proteica, pasa a la leche en cantidades cercanas al 94% del nivel materno. En el resto de los DAE, los porcentajes constatados son mucho menores respecto al nivel materno, siendo los mismos aproximadamente los siguientes: PMD 70%, LMT 6 5 % , CBZ 41%, FB 36%, DFH 18%, VGB 3,6%, V PA 2,7%, TPM 1,5%, que pueden variar de acuerdo al pecho investigado o al momento de la extracción ( principio o fin de la mamada) modificando la exactitud de los datos.
8 . Tratar de brindar a la madre la alimentación y el descanso adecuados a su estado y necesidad.
9. Es fundamental el trabajo multidisciplinario entre neurólogo, ginecólogo, obstetra y neonatólogo, y, eventualmente, toxicólogo y genetista.
En resumen, las mujeres con Epilepsia deben ser tratadas, según la etapa reproductiva que se encuentren.
1ª Etapa. Pacientes que consultan para imple
mentar una contracepción adecuada, a quie
nes se debe ofrecer un método personalizado. 2ª etapa. Pacientes que desean planificar la concepción. En este grupo es importante destacar los pasos anteriormente descriptos. 3ª etapa: Pacientes con embarazo confirmado.
En este grupo se procede
1. Ajuste de DAE, controles periódicos séricos de DAE total y libre si hay sospecha de toxicidad. Durante el embarazo, en general, se produce un descenso de los niveles plasmáticos de DAE con porcentajes distintos debido a: a) Malabsorción, b) Dilución en el 3er trimestre (por aumento del volumen plasmático y peso), c) Aumento de la actividad microsomal hepática, d) Mayor clearence metabólico, e) Descenso del nivel de albúmina con mayor droga libre, f) Fallas en el cumplimiento.
2 . Dosaje de alfa fetoproteína sérica y/o amniótica (semanas 12-14). En caso de duda, completar con determinación de acetilcolinesterasa amniótica (no siempre factible).
3. Efectuar ecografía transvaginal en las primeras semanas y abdominal posterior-mente.
4. Examen clínico.
5 . Indicar Vitamina K, 20 días previos al parto.
En FLENI se analizaron estadísticamente a 174 pacientes epilépticas que planificaban o se encontraban en diferentes etapas del embarazo, provenientes de nuestro Centro y de otras instituciones, entre enero de 1995 y mayo de 2003.
Las pacientes estudiadas tenían entre 15 y 40 años. Alrededor del 60 % planificó el embarazo. El 53% informó la ingesta de ácido fólico antes y durante el mismo. Se realizaron dosajes plasmáticos de DAE en 67% y dosaje de alfa fetoproteína en el 38%, con resultados normales. El 30,6 % utilizó Vitamina K en el preparto.
También se realizaron dosajes de DAE en cordón umbilical en el 4%.
De este grupo, el 22,9 % presentó convulsiones durante el embarazo.
De los 150 partos: 114 fueron espontáneos y 36 con cesárea, programada o por alteraciones en el curso del mismo.
En cuanto al tratamiento recibido:
En el grupo de 150 partos, 114 estaban recibiendo monoterapia y 36 politerapia.
Monoterapia n:114 Politerapia n:36
4/174 fueron abortos espontáneos y recibía monoterapia:
Monoterapia n:114 Politerapia
CBZ 2 VPA 2
De las 20 pacientes con embarazo en curso: 15 están con monoterapia y 5 con politerapia
Monoterapia n:115 Politerapia n: 5
BZD 4 LMT+BZD 1 VPA 2 VPA+LMT 1 CBZ 3 DFH+VPA 1 FB 4 CBZ+MYZ 1 OXC 1 CBZ+DFH 1 DFH 1
Hubo anomalías en 19/150:
• Menores: 8 dismorfias faciales y ungueales (ver figura 1).
• Mayores 10: craneanas 2, cardíacas 3, gastrointestinales 2, hipospadias 1, polimalformado 1, hidocefalia + convulsiones 1 y además se constató un recién nacido con Sindrome de Down (ver figura 2).
• Trastornos del embarazo: 5 sangrados vaginales y convulsiones en 40 pacientes.
Epilepsia, drogas antiepilépticas e interacciones con el embarazo
• Trastornos del parto: 36 cesáreas, 1 parto prolongado, 1 convulsión durante el parto y 1 con metrorragia.
• Prematurez: 8/150.
• Trastornos del RN post parto 17/150: hipotonía 1, alteraciones respiratorias 15, reflujo gastroesofágico 1 (figura 3).
COMENTARIOS FINALES
Se analizaron 174 MCE embarazadas tratadas con diversas DAEs.
Se utilizaron las DAEs tradicionales o viejas y modernas o nuevas, entre ellas especialmente la OXC por su diferente metabolización por la vía hidroxilativa con posible menor toxicidad, a diferencia de otras DAEs que producen de epoxidación y formación de radicales libres, elementos inductores de anomalías. Ello es ocasionado por déficit en la enzima epóxido-hidrolasa.
A la estadística anteriormente mencionada, hemos incorporado 6 pacientes en monoterapia
con Lamotrigina, no encontrándose alteraciones hasta el momento. Dichas pacientes se encuentran cursando actualmente su embarazo. Las estadísticas internacionales son favorables para el usa de lamotrigina durante el embarazo.
Se trataron con monoterapia 129 pacientes, entre las cuales hubo 43 que recibieron OXC sin haberse observado malformaciones en los RN, hasta la actualidad. Con politerapia 43 pacientes, en combinaciones variadas.
Es de notar que las dismorfias encontradas en 8 neonatos correspondían a MCE tratadas con monoterapia (VPA, CBZ y BDZ), asi como 8 de las 10 malformaciones mayores.
Se observó una alteración cardíaca sólo en un RN, cuya madre recibía DFH en asociación con OXC.
Entre las alteraciones funcionales del neonato encontradas, la mayoría de las MCE recibían BDZ o VPA en mono o politerapia.
Aparte de la patología comicial, se debe pensar en otras posibilidades que pueden producir
55
Cuadro 5
crisis: tumores del SNC, malformaciones arteriovenosas y una forma discutida denominada epilepsia gestacional de Knight. Tener en cuenta la existencia de paroxismos no epilépticos, debidos a ansiedad, estrés, dificultad en el sueño, miedos, que hay que reconocer y diferenciar, ya que pueden coexistir con crisis epilépticas, lo que requerirá apoyo psicológico de la madre (cuadro 5 ).
Todas las DAEs mayores son teratogénicas en porcentajes variables, incluso como droga única1 5.
Una temática actual es el replanteo y/o apertura terapéutica, imprescindible para neurólogos y obstetras debido a la aparición en los últimos 10 años de las nuevas DAEs8: VGB, OXC, LMT, TMP, GBP, TGB, etc, que necesitan casuística ampliada para demostrar su posible inocuidad.
El hecho de la no utilización en algunas de ellas del citocromo P450, para su metabolización y la ausencia de metabolitos oxidativos embriotóxicos dejan entrever una menor posibilidad de anomalías.
Entre ellos, remarcamos nuestra experiencia con OXC en monoterapia, beneficiosa en 43 recién nacidos, sin hallarse anomalías estructurales al examen clínico neurológico.
Otra faceta a contemplar en los pacientes con epilepsia en ambos sexos es la referente a la “sexualidad”, que en comparación con la de la población general de similar edad, refleja descenso de la misma, con disfunciones varias: menor líbido, trastornos eréctiles y de la espermatogénesis, ciclos anovulatorios, etc, que se reflejan en menor porcentaje de casamientos, de hijos y menor fertilidad, requieren tratamiento médico y psicológico9.
Trabajos recientes (M. Morrel, Dublín 1997) ratifican estos datos, correlacionando dichos trastornos y consecuencias con la afectación de las zonas cerebrales, frontal y temporal, que participan en la regulación del interés y actividad sexual.
Como es sabido.....“Tener un hijo demora generalmente 9 meses, pero para una madre con epilepsia tratada requiere como mínimo 12 meses para una planificación adecuada”.
GLOSARIO
FB: fenobarbital, DFH: difenilhidantoina, CBZ: carbamazepina, PRM: primidona, OXC: Oxcarbacepina, V PA: Valproato, BZD: benzodiazepinas, FBM: felbamato, TPM: topiramato, LMT: lamotrigina, VGB: vigabatrina, TGB: tiagabina.
Epilepsia, drogas antiepilépticas e interacciones con el embarazo
APÉNDICE:
Los siguientes datos se extrajeron de estas estadísticas internacionales:
U S A 1998-North Texas Epilepsy Center (Canrell DT): Mayor porcentaje de complicaciones y malformaciones en relación con la población general, se triplican la muerte de los recién nacidos y anormalidades. Se duplica la muerte en el período perinatal
ITALIA-MILAN (Avanzini y col ): Malformaciones en mujeres epilépticas (1977-1996): 472 mujeres, 545 embarazos. Rango de malformaciones del 9,5%.
M U LTICÉNTRICO T R I A L ( J A P Ó N - I TALIA-CANADÁ) (1995): 963 mujeres embarazadas. Rango de malformaciones 8,7%, en mujeres con epilepsia tratadas 9%; mujeres epilépticas no tratadas 3,9%.
REFERENCIAS
1 . Isojärvi, J.T. Ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo en mujeres que reciben valproato. Epilepsia y Mujer. Avances en Epilepsia, 1995,
11 9 : 1 2 1 .
2. Isojärvi, J.T. Hormonas esteroideas séricas y función hipofisiaria en pacientes epilépticas. Avances en Epilepsia, 1995, 98:105.
3 . Congreso Latinoamericano de Epilepsia. Brasil, 2 0 0 2 .
1 Morrel, M.J. Sexual disfunction in epilepsy. Epilepsia, 32 (Suppl 6), 1999, 538-515.
2 Lindhout, D. Pharmacogenetics and drugs interactions. Neurology, (Suppl 5), 1992, 43-47.
7 . Willet, W.C. El ácido fólico evita malformaciones fetales. Obstetr. And Gynec. Survey 47 (10):22 S (I) C 1° parte- Diciembre 1992- Enero 1993
8. Duponet, M. Screanning densitometry of amniotic fluid acetilcholinesterasa. Biol. Neonate, 67 (1), 1995, 211-247.
DAES: VPA 12,5%- PMD 6,4%- CBZ 5,8%FB 3,1%- DFH 2,6%
DELGADO ESCUETA (EEUU 1991) DAES: FB 11%- VPA 8,5%- CBZ 6% de malformaciones, Congreso Epilepsia (Dublín) 1994.
MICHAEL et al.: 94 mujeres, 215 RN. Abortos 16%- Prematuros 14%- Retardo de crecimiento intrauterino 6%- Malformaciones 4,7%- Retardo del desarrollo 2% (Galilea-Israel)
Congreso Epilepsia (Dublín) 1994
L. HOLMES (NEJM Abril 2001): Screening
128.049 mujeres embarazadas desde 1980 a 1993. Embriopatías con anticonvulsivantes. 223 infantes expuestos a una DAE: 20,6%. 93 infantes expuestos a más de una DAE: 28%. 98 infantes de MCE sin DAE y 508 infantes del grupo control: 8,5%
9. Morrel M.J. The new DAE and women.Epilepsia 37 (Suppl. 6), 1996, 544-564.
10. Jalava,M., Sillampaam. Reproductive activity in epilepsy. Epilepsia, 38 (5), 1997, 534-540.
11. Danielson Br. Upsala- Suecia- Six Eilat Conference: New antiepileptic drugs-Taormina- Sicilia-Italia, 2002.
12. Clayton, J, Smith J. Fetal anticonvulsivant sindromes: an review. Seizure, 9, 2000, 6-11.
13. Turpenny P. Epilepsy and anticonvulsivants in pregnancy. Seizure, 9, 2000, 6-11.
14. Turnpenny, P. Conference Abstracts: The Epilepsy and pregnancy. Group Manchester, 1999. Seizure 9, 2000, 6-11.
15. Erja Kaaja, Risto Kaaja, and Vilho Hiilesmaa. Major malformations in offspring of women with epilepsy. Neurology 60, 2003, 575-579.
16. Lewis B, Hlmes, Harve, E. et al.. The teratogenicity of anticonvulsant drugs. N Engl J Med, 344, 2001, 1132-1138.
17. DF Wyszynki.. Inercased rate of mayor malformation in offspring exposed to valproate during preg nancy. Neurology 2005: 64 March ( 2of2).
18. Penivich, P. What can we say to women of reproductive age with epilepsy? Neurology 2005. 64 March, 938-939.
19. Meischenguiser, R. Oxcarbacepine in pregnancy: Clinical experience in Argentina. Epilepsy and Behavior. 5, 2004, 163-167.
20. Rothenberg, S. Autoanticuerpos against folate receptors in women with a pregnancy complicated by a neural tube defect. The New England Journal Medicine, January 8, 2004: 350;2.
martes, 22 de julio de 2008
Experiencias de Vida
Vannessa de Lourdes Vargas Vera, de 19 años y Fernando Antonio Reyes Vera, 24 años
La historia de estos jóvenes podría ser la común que vive el 1% de la población que tiene epilepsia en nuestro país, pero hubo un momento en que esta historia tomó un rumbo distinto, que les ha permitido romper con la segregación que muchas veces sufren estos jóvenes y mirar el futuro con más optimismo. Los invito a conocer esta historia.
"En realidad es así. Lo que nosotros vemos en nuestro alrededor es eso: pobrecito este niño, tiene epilepsia' y yo creo que es una cuestión que parte principalmente de los padres, quizá por querernos tanto a veces nos hacen daño sin querer, por la sobreprotección que nos dan", dice Vanesa de entrada y prosigue su relato. "En nuestro caso particular no ha ocurrido así y agradezco que nuestras familias no lo hayan hecho y hemos aprendido que la epilepsia es una cuestión anexa en nuestras vidas, que en realidad no nos impide hacer nada y nosotros estamos convencidos de eso y tenemos claras nuestras metas, aunque nos cueste. Sabemos lo que queremos hacer con nuestras vidas y sobre nuestra condición de tener epilepsia".
Epilepsia y Sexualidad
La sexualidad es parte importante de la vida de las personas y el tener epilepsia no las hace diferentes . Es importante que cualquier duda respecto a estos temas se los consulte a su médico o a la enfermera matrona, con la naturalidad que este tema debería abordarse.
La sexualidad es un término que engloba una serie de conceptos que se refieren a acercamientos, percepciones, creencias, conductas, que están relacionados con la forma de cómo uno se relaciona, desde el punto de vista sexual, con los otros seres humanos.
La sexualidad es una manera de comportarnos, de sentir, de hacer y tiene que ver con factores biológicos, psicológicos y sociales. En la sexualidad tenemos que analizar la sociedad, la familia o el grupo humano que rodea a las personas.
La sexualidad nos da placer y lo más importante es que nos da la posibilidad de procrear, es por eso que además debe ser un acto responsable, basado en el amor.
Las relaciones sexuales son parte normal de una vida sana. Hay varios elementos que conducen a la actividad sexual: uno de ellos es el deseo, es decir querer tener relaciones sexuales con otra persona. Cuando ese sentimiento es fuerte, basado en el amor con la pareja y el respeto, se produce una excitación, o sea el sentimiento de que se "necesita" tener esa relación sexual. Que se asumirá responsablemente en pareja. Finalmente, se produce un orgasmo, que es la culminación del placer físico durante la relación sexual. Estos procesos dependen de muchos reflejos coordinados por el sistema nervioso, y se necesitan las funciones de las hormonas, los nervios y los vasos sanguíneos.
Las causas de los problemas sexuales son complejas y no se entienden completamente, especialmente su relación con la epilepsia. Por ejemplo, algunas personas tienen un nivel bajo de deseo sexual; otras tienen dificultades para excitarse sexualmente; para algunas mujeres el acto sexual puede resultar doloroso. No es raro que cualquier persona tenga problemas de disfunción sexual de vez en cuando, y las personas con epilepsia no son excepciones.
Los fármacos antiepilépticos en las mujeres pueden disminuir las concentraciones de estrógenos y aumentar los progestágenos lo que tiene una especial significación en aspectos como la reproducción y la sexualidad, relacionado con los cambios hormonales lo cual puede influir en su alibido o también en el deseo sexual.
Parte de los trastornos en la sexualidad como la hiposexualidad (falta de deseo sexual). Se observan luego de lesiones neurológicas siendo en general raras. La hipersexualidad (aumento del deseo sexual) se puede presentar luego de lesiones en el lóbulo frontal desapareciendo las limitaciones éticas y morales, conduciendo a una conducta sexual indiscriminada. Puede iniciarse luego de una crisis por encefalitis o desarrollarse gradualmente con los tumores de la región temporofrontal. Las regiones límbicas cerebrales están afectadas y pueden producir la erección y orgasmo a través de la estimulación eléctrica de los núcleos dorsal-media) del tálamo, fascículo posencefálico media) y región preóptica septal.
Se puede pensar que algunas personas con epilepsia tienen su autoestima baja y si han tenido experiencias negativas con su entorno social, podrían tener mayores dificultades al enfrentarse a la sexualidad.
El deseo sexual varía ampliamente en la población general y en la población epiléptica. Las personas tienen su propio ritmo de actividad sexual, eso depende de cada pareja.
La baja autoestima o los efectos indeseados de la medicación que ingieren, pueden hacer que muchos hombres y mujeres con epilepsia se sientan poco atractivos sexualmente. Estos sentimientos pueden conducir a una falta de deseo sexual y excitación. La aceptación de su forma de ser y su epilepsia es importante para el desarrollo de una relación íntima.
Cuando las crisis están controladas, se podría decir que las personas experimentan aumento en su deseo sexual. Algunos de los medicamentos antiepilépticos (AED) pudieran provocar, en algún momento, dificultades sexuales. No obstante, una reacción a una medicación no significa que se repetirá con otra. Pregunte a su neurólogo si puede probar otra medicación anticonvulsiva para sus crisis si sospecha que la que está tomando sea parte de su problema sexual.
Si siente temor o vergüenza de hablar con su médico neurólogo acerca de sexo, entendemos que puede ser difícil, pero es muy importante comunicarse con él o con la psicóloga o la enfermera - matrona del Servicio Médico de la Liga.
Estos son temas privados y personales, pero es importante que usted comparta la información en forma abierta, a fin de ayudar a su médico a entender sus dudas.
No se olvide que la sexualidad es algo inherente al género humano y que el tener epilepsia no lo hace diferente a los demás, afronte este tema con franqueza y responsabilidad, confiando en los profesionales de la salud.
Referencias
La sexualidad es un término que engloba una serie de conceptos que se refieren a acercamientos, percepciones, creencias, conductas, que están relacionados con la forma de cómo uno se relaciona, desde el punto de vista sexual, con los otros seres humanos.
La sexualidad es una manera de comportarnos, de sentir, de hacer y tiene que ver con factores biológicos, psicológicos y sociales. En la sexualidad tenemos que analizar la sociedad, la familia o el grupo humano que rodea a las personas.
La sexualidad nos da placer y lo más importante es que nos da la posibilidad de procrear, es por eso que además debe ser un acto responsable, basado en el amor.
Las relaciones sexuales son parte normal de una vida sana. Hay varios elementos que conducen a la actividad sexual: uno de ellos es el deseo, es decir querer tener relaciones sexuales con otra persona. Cuando ese sentimiento es fuerte, basado en el amor con la pareja y el respeto, se produce una excitación, o sea el sentimiento de que se "necesita" tener esa relación sexual. Que se asumirá responsablemente en pareja. Finalmente, se produce un orgasmo, que es la culminación del placer físico durante la relación sexual. Estos procesos dependen de muchos reflejos coordinados por el sistema nervioso, y se necesitan las funciones de las hormonas, los nervios y los vasos sanguíneos.
Las causas de los problemas sexuales son complejas y no se entienden completamente, especialmente su relación con la epilepsia. Por ejemplo, algunas personas tienen un nivel bajo de deseo sexual; otras tienen dificultades para excitarse sexualmente; para algunas mujeres el acto sexual puede resultar doloroso. No es raro que cualquier persona tenga problemas de disfunción sexual de vez en cuando, y las personas con epilepsia no son excepciones.
Los fármacos antiepilépticos en las mujeres pueden disminuir las concentraciones de estrógenos y aumentar los progestágenos lo que tiene una especial significación en aspectos como la reproducción y la sexualidad, relacionado con los cambios hormonales lo cual puede influir en su alibido o también en el deseo sexual.
Parte de los trastornos en la sexualidad como la hiposexualidad (falta de deseo sexual). Se observan luego de lesiones neurológicas siendo en general raras. La hipersexualidad (aumento del deseo sexual) se puede presentar luego de lesiones en el lóbulo frontal desapareciendo las limitaciones éticas y morales, conduciendo a una conducta sexual indiscriminada. Puede iniciarse luego de una crisis por encefalitis o desarrollarse gradualmente con los tumores de la región temporofrontal. Las regiones límbicas cerebrales están afectadas y pueden producir la erección y orgasmo a través de la estimulación eléctrica de los núcleos dorsal-media) del tálamo, fascículo posencefálico media) y región preóptica septal.
Se puede pensar que algunas personas con epilepsia tienen su autoestima baja y si han tenido experiencias negativas con su entorno social, podrían tener mayores dificultades al enfrentarse a la sexualidad.
El deseo sexual varía ampliamente en la población general y en la población epiléptica. Las personas tienen su propio ritmo de actividad sexual, eso depende de cada pareja.
La baja autoestima o los efectos indeseados de la medicación que ingieren, pueden hacer que muchos hombres y mujeres con epilepsia se sientan poco atractivos sexualmente. Estos sentimientos pueden conducir a una falta de deseo sexual y excitación. La aceptación de su forma de ser y su epilepsia es importante para el desarrollo de una relación íntima.
Cuando las crisis están controladas, se podría decir que las personas experimentan aumento en su deseo sexual. Algunos de los medicamentos antiepilépticos (AED) pudieran provocar, en algún momento, dificultades sexuales. No obstante, una reacción a una medicación no significa que se repetirá con otra. Pregunte a su neurólogo si puede probar otra medicación anticonvulsiva para sus crisis si sospecha que la que está tomando sea parte de su problema sexual.
Si siente temor o vergüenza de hablar con su médico neurólogo acerca de sexo, entendemos que puede ser difícil, pero es muy importante comunicarse con él o con la psicóloga o la enfermera - matrona del Servicio Médico de la Liga.
Estos son temas privados y personales, pero es importante que usted comparta la información en forma abierta, a fin de ayudar a su médico a entender sus dudas.
No se olvide que la sexualidad es algo inherente al género humano y que el tener epilepsia no lo hace diferente a los demás, afronte este tema con franqueza y responsabilidad, confiando en los profesionales de la salud.
Referencias
Experiencia en el tratamiento de MCE
TITULO: EPILEPSIA Y PROCREACION: IMPACTO EN LA ADOLESCENCIA Y SU
DESCENDENCIA
AUTORES: Meischenguiser,R; Vazquez, M; Guerschberg, E;Ugarnes, G;
LUGAR: Secciones de Epilepsia y Embarazo Hospital I.Pirovano y FLENI
Buenos Aires
ABREVIAT!JRAS
MCE: Mujeres con epilepsia-DAEs:Drogas antiepilepticas-VPA: Valproato-OXC: Oxcarbacepina
CLB: Clobazam-CLZ: Clonazepam-CBZ: Carbamazepina-LTG: Lamotrigina-FB: Fenobarbital
VGB: Vigabatrin-DFH: Difenilhidantoina-ESX: Etosuximida
INSTRODUCION
La epilepsia es la enfermedad neurologica cronica mas frecuente en las mujeres embarazadas.
Reportes internacionales informan que del total de partos I c/200 (5°loo) son de MCE (Mujeres con epilepsia), que en EEUU implican 20.000 por ano. La poblacion con epilepsia se considera alrededor del 1% al 1,5% del total de habitantes y alcanzaria en nuestro pals a 360.000 a 400.000 personas, entre las cuales el numeo de MCE en edad de procrear seria de cerca de 100.000 y segun calculos aproximados las mismas darian lugar alrededor de 3000 partos anuales.
Segun rportes de UNICEF Y SAP (AUo 2001) 1) El 18% de la poblacion tiene entre 10 y 20 afios (menores de edad) y representan 6.600.000 habitantes. 2)De los casi 700.000 recien nacidos vivos por al o, el porcentaje correspondiente a madres de este grupo etario representa el 15,4 (105.000) de los cuales 3400 son hijos de ninas madres entre 9 y 14 anos(La Nacion 20 de Noviembre del 2001).
Estos datos suponen el gran riesgo de esta franja de la poblacion, que en su mayoria esta desprotegida y con carencias multiples, siendo en general su embarazo no planificado ni deseado y con mayor probabilidad de disturbios en su curso y producto del mmismo.
El porcentaje de anomalias del RN de MCE tratadas, oscila entre el 4-10% segun el tipo de DAE, en cantidad y calidad.Ademas se pueden producir alteraciones en el curso del embarazo, parto y en los bebes ya que de por si el embarazo de MCE es calificado de alto riesgo, incrementando en puberes y adolescentes. Tambien basados en cifras de defunciones en menores de 1 ano por causa de malformaciones (21,4%), es que nosotros insistimos en la necesidad y obligacion de informacion adecuada sobre este tema poco difundido, y asi poder actuar eficientemente ante la posibilidad de patologias somato-psico-sensoriales de los nifios de la MCE. El enfoque de las pacientes epilepticas abarca entre otros problemas, posibles disfunciones hormonales que repercutiran en su fertilidad y consecuentemente en su futuro embarazo y constituye un capitulo en plena revision. Ello obliga a revaluar su tipo de epilepsia, confirmarla o descartarla (30% no son epilepticas al reestudiarlas) y de la medicacion, asi como los examenes indispensables para toda mujer embarazada con el asesoramiento clinico-obstetrico insistiendo en ello.
Dudas habituales que nos trasmiten:
Las preguntas que nos hacen nuestras pacientes son entre otras:
,Debo dejar la medicacion o debo cambiarla?
,Hay medicamentos seguros?,;Puedo embarazarme sin peligro? 4 Hay riesgos? LEI parto puede ser normal o hay que hacer cesaria?
i, Mi bebe puede ser anormal? tPuedo prevenir el problema?
ZEs muy grande el peligro de dano del bebe?
ZPuedu-amamantar?,LDebo tomar vitaminas?
L Si no quiero embarazarme son efectivos los anticonceptivos?
4 Puedo ser infertil (hombre o mujer) ?
OBJETIVOS
• Participar de nuestra experiencia en el tratamiento de MCE, que incluye ninas madres y adolescentes
• Exponer la metodologia utilizada basada en la preparaci6n del embarazo y el a_n_ai_isis de su fertilidad (ciclos)
• Dadas !as distintas estadisticas, reiteram__os con porcentajes de malfom-aciones cercanas al 7% en MCE
tratadas con las viejas DAEs, se manejaron nuevas DAEs por su distinta metabolizaci6n con la posibilidad de menores efectos teratogenicos, que se indicaron de indcco o en reemplazo del medicamento usual
• Evaluar los trastornos en L madre y el recien nacido y comentar las posibles alteraciones futuras sensorio-psico-intelectuales, en nifios de MCE.
MATERIAL Y METODOS
Pacientes que consultaron en la secciones de Epilepsia y Embarazo Hospital de Agudos Ignacio Pirovano y FLENI
• Consultas de pacientes epilepticas desde 1991 a Marzo del 2002:N= 137 pacientes
• Pacientes con controles y resultado de sit embarazo: N= 81/137 (58%)
• Consultas previas al embarazo: N= 40/ 81 (50%)
• Edades: 13 a 40 afios: N= 14/81 (16%) menores de 18 afios y 3/14 menores de 15 anos
• Se obtuvieron niveles 1) seriados de DAEs: 48/81 2) Alfafetoproteina serica 45/81
• Se _realizaron ecografias seradas en 71/81 pacientes
• Se indico acido Nico en 55181
El enfoque de las MCE se apoyo en 3 categorias segun cuando concurrieron a asesorarse
Gruno A
Consultas para implementar contracepci6n adecuada, asesorando metodos personalizados para cada paciente. Anticoncepci6n hormonal o barreras mecanicas o en mujeres regulares, abstenci6n.
Gruno B
Consultas para planificar la concepci6n y reevaluar su epilepsia
B 1 Investigaci6n de malformaciones en la historia familiar de 1 er. grado
B2 Analisis de los ciclos, fertilidad materna y paterna(espermograma?); ello para confirmar fertilidad paterna
previamente al descenso de la DAE en la mujer y evitarse situaciones inesperadas (ataques). B3 Dosis de drogas, ajuste (ideal monoterapia minima eficiente). Calidad de
DAEs.Reemplazo eventual de DAEs y niveles sericos peri6dicos.
B4 Suplementos: Acido f6lico, vitaminas, minerales( Ca, Mg, Zn etc) y micronutrientes (Se-Mn-etc.) B5 Calidad de vida; reposo y nutrici6n adecuadas
En el caso de deseo de maternidad deberan estudiarse los ciclos menstruates (minimo tres) para evaluar su regularidad. Ante la infertilidad se investigara la existencia de sindromes ginecologicos (Cramer y col., 1991 e Isojarvi y col., 1993) tales como ovarios polisquisticos 15%, hipogonadismo hipo o hipergonadotrofico, oligomenorrea y amenorrea(20%)rn, anovulacion en MCE tratadas, debida a las descargas electricas por si (subclinicas) que alteran el funcionamiento del complejo hormonal, e interferencias por las DAEs afectando el eje hipotalamo- pituitario con disturbios del mecanismo de union de las hormonas esteroideas sexualesr,2>. Por la disfuncion limbica se altera la liberacion de hormonas troficas hipotalamicas y secundariamente las gonadotrofinas, con fallas ovulatorias (Herzog A).(3) Ello ocurre en parte de las epilepsias, sobre todo las de origen temporal y mas del lado derecho, dependiendo en casos del tipo de DAE, sobre todo VPA y CBZ.(4 Tambien en el hombre puede haber trastornos de la fertilidad con espermatogenesis alterada en cantidad y calidad y alteraciones de testosterona tanto total como libre.
Las pacientes deben estar con DAEs adecuado•en cantidad y calidad y con complementos de vitaminas y micronuentrientes, el acido folico es imprescindible previo y en el primer trimestre del embarazo.
Actitud sewn el periodo de consulta
1)En los primeros dias y hacia la 8va. a 10 ma. semana se pueden afectar diversos organs:
a- SNC por fallas de cierre del tubo neural que finaliza a la 4ta. semana y posteriormente, por
afectacion de la proliferaci6n y diferenciaci6n hasta varios meses despues.
b- Otras zonas: cardiaca, facial, genitourinaria pasta seis semanas despues,
aproximadamente. (Cuadro N° 1)
2) Hay un periodo o ventana de accion que determina el lapso de maxima potencialidad teratogenica al igual oue otros farmacos.
Para producir una anomalia no solo basta la accion del medicamento sino la concomitancia con otras causas: genetica, idiosincrasia individual, dosis responsible e interacciones medicamentosas entre otras. Ellos denotan la multifactorialidad como fundamental en este proceso. Factores coadyuvantes agravantes son tabaco, alcohol, drogas, fiebre de 39° mas de 48 hs, convulsion con perdida de conciencia prolongada y el antecedentes de malformaciones congenitas en familiares directos. La DAE es el desencadenante productor o inductor del dano(s) y es fundamental recordar que NO HAY DAE TOTALMEN E SEGURA, ni prototipo patognomonico de dafo y con mecanismos teratogenicos variables. (Cuadro N° 2)
Grupo C:
Embarazo confirmado, ajuste de DAE, controles peri6dicos sericos de DAE total y libre si es factible. Alfafetoproteina serica y/o amniotica (semanas 12-14). Ecografia transvaginal en las primeras semanas y abdominal posteriormente (12-16) . Examen clinico. Vitamina K, 20 dias previos al parto.
Durante ei embarazo se produce un descenso de los niveles plasmaticos de antiepilepticos con % distintos debido a :11Malabsorcion 2) Dilucion en el 3 er. Trimestre (por aumento del vol umn plasmatico y peso) 3) Aumento de la actividad microsomal hepatica 4) Mayor clearence metabolico 5) Descenso del nivel albumina con mayor droga libre y mayor toxicidad 5) En general fallas en el cumplimiento.
En cuanto a la lactancia no solo no esta contraindicada, sino que debe ser incitada para asentar y consolidar la conjuncion madre-hijo. En caso de depresi6n del bebe, se pueden alternar tetadas con mamaderas, la que atenuara la misma.
Cuantitativamente, salvo el caso de la Ethosuximida, que practicamente al no tener union proteica, pasa a la leche en cantidades de cerca del 94% del nivel materno, el resto de los DAEs se traspasan con porcentajes mucho menores respecto al nivel matemo, siendo los mismos aproximadamente los siguientes: Primidona 70%; Lamotrigina 65%;Carbamacepina 41%;Fenobarbital 36%;Fenitoina 18%;Vigabatrina 3,6%; Acido valproico 2,7%; Topiramato 1,5%, entre las DAEs utilizadas en Argentina.
RESULTADOS
• Controles Confirmados( resultados de la gesta): N 81/137 (58%)
• Consultas preconcepcionales: N 40/81 (50%)
• Edad 12 a 40 aflos, 16% menores de 18 anos, en mayor riesgo de complicaciones
• _M_onoterapia: N 59/ 81 (74%)
• Politerapia:N 22/81 (26%)
Pacientes tratados con Monoterapia: 59/81- 74
OXC :27- CBZ:10- VPA: 11- FB: 4- CZP:3- CLB:3- DFH:1
Pacientes tratados con Politerapia:22/81- 26%
OXC+CLB: 8- OXC+CLZ: 4- CBZ+CLZ: 2- CBZ+ Acetozolamida: 1- CBZ+ FB:1-CBZ+LTG+VGB:1 LTG+CZP: 1-LTG+CLB:2- OXC+FB: 2
COMPLICACIONES
A: Durante el embarazo y/o parto 23/81
Al- Hemorragia Vaginal 7/81
VPA: 2 - OXC: 4- CBZ+Acetazolamida: I
A2- Abortos 4/81
VPA: 2- CBZ+ Acetozolamida: 1- kB: I
A3- Cesarias 5/81
CLB: 2-OXC+FB: 1- CBZ + CBL: 1- OXC: 1
A4- Prematurez 6/81
CLB: 2- VPA: 2- VGB+CZP: 1-OXC: 1
A5- Parto prolongado 1/81
k B.- 1
B-Complicaciones en el recien nacido 14/81
B1 Anomalias Menores (Dismorfias faciales) 5/81 CBZ: 2- CLB: 1- VPA: 2
B2 Anomalias Mayores 4/81
Malformacion Craneana 1-VPA
Microcefalia 1- CBZ+FB
Malfonnaciones Cardiacas (CIV) 2- FB 1, OXC+FB 1 B3 Depresidn general 1/81 -FB
OTROS: Distress respiratorio 3/81- VPA Obstruccion intestinal 1/81 - CBZ
DISCUSION
Entre las estadisticas intemacionales analizamos los siguientes datos:
• USA 1998-North Texas Epilepsy Center (Canrell DT): Mayor porcentaje de complicaciones y malformaciones en relacion a la poblacion general se triplica la muerte de los recien nacidos y las anormalidades. Se duplica la muerte en el periodo perinatal
• ITALIA-MILAN (Avanzini y col ): Malformaciones en mujeres epilepticas (1977-1996):472 mujeres, 545 embarazos. Rango de malformaciones del 9,5%
• MULTICENTRICO TRIAL (JAPON-ITALIA-CANADA) (1995): 963 mujeres embarazadas. Rango de malformaciones 8,7%, en mujeres con epilepsia tratadas 9%; mujeres epilepticas no tratadas 3,9% Drogas: VPA 12,5%- PRM 6,4%- CBZ 5,8%- FB 3,10/6- DFH 2,6%
• DELGADO ESCUETA (EEUU 1991) Droga: FB 11%- VPA 8,5%-CBZ 6% de malformaciones, Congreso Epilepsia (Dublin) 1994
• MICHAEL Y COL:94 mujeres, 215 RN. Abortos 16%- Prematuros 14%- Retardo de crecimiento intrauterino 6%- Malformaciones 4,7%- Retardo del desarrollo 2% (Galilea-Israel) Congreso Epilepsia (Dublin) 1994
• L. HOLMES (NEJM Abril 2001): Screening 128.049 mujeres embarazadas desde 1980 a 1993. Embriopatias con anticonvulsivantes. 223 infantes expuestos a una DAR 20,6%/ 93 infantes expuestos a mas de una DAE: 28%/; 98 infantes de MCE sin DAE y 508 infantes del grupo control:8,5%
CONCLUSIONES
• Se anali7nron 81 MCE embarazadas (16% menores de edad) tratadas con diversos DAEs.
• Se utilizaron los DAEs tradicionales y entre las nuevas especialmente la Oxcarbacepina por su diferente
metabolizacion por la via hidroxilativa con posible menor toxicidad, y no hacia la epoxidaci6n con
formaci6n de radicales fibres causante de anomalias
• Se trataron con monoterapia 74% y con politerapia 26%
• Las complicaciones fueron en total 26/81 en el curso del embarazo(Cuadro N° 3) y parto(Cuadro 4), 14/81 en los bebes(Cuadro N° 5)
• El mayor porcentaje de estos trastornos ocurrieron en menores de edad, debido a 1- La falta de programacion preparto
2- Fallas en la medicaci6n y controles obstetricos
3- Deficiencias psicofisicas, siendo gran parte de ellas madres solteras
Aparte de la certeza de la real patologia comicial, se debe pensar en otras posibilidades productoras de crisis: tumores del SNC, malformaciones arteriovenosas y una forma discutida de epilepsia gestacional. No dejar de ]ado el agregado de paroxismos no epilepticos, debidos a ansiedad, stress, dificultad en el sueflo, miedos, que hay que diferenciar, para apoyar psicologicamente a la madre.
La medicaci6n no se debera cambiar (si es necesario regularla) en pacientes bien controladas, ni en aquellas que consuitan despues de la 8va. semana de embarazo. Si en casos de descontrol critico convulsivo, niveles muy bajos de DAEs, exceso de droga libre (mas del 30% del total) o por efectos colaterales severos.
SEGUIMIENTO Y EXPERIENCIAS
1- Chequeo clinico y de su epilepsia (reevaluar)
2- Previo embarazo y durante el mismo suministrar (minimo 3 meses) acido f6lico 4 mg por dia y los
complementos necesarios. Tambien vitamina K 20 mg por dia, 15/20 dias previos al parto
3- Adecuada y exhaustiva historia personal y familiar de cada integrante de pareja para evaluar factibilidad
de fertilidad y antecedentes de malformaciones previas
4- Mantener la medicaci6n DAEs para evitar crisis que, pueden ser deletereas para el feto por sus efectos sistemicos (bradicardia persistente, hipoxia).
5- En casos de politerapia, reducir la misma y si es posible modificar a monoterapia_
6- Los niveles de DAEs deben mantenerse en las cifras minimas utiles para evitar las crisis
7- Tratar de brindar a la madre Ia alimentaci6n y el descanso adecuados a su estado y necesidad.
8- Controles peri6dicos de: a- Niveles sericos del DAEs y b-Ecografias ( 3 o 4) a partir de la 12a. semana o previas, en caso de antecedentes
familiares de anomalias
c- Alfafetoproteina serica y/o amniotica (si hay dudas), asi coma la investigacion en algunos casos de acetilcolinesterasa amni6tica.(6) (7) Tener en cuenta que los niveles de alfafetoproteina deben relacionarse a la edad gestacional y niveles altos no siempre correlacionarlo con probable malformaci6n fetal del tubo neural, sino la posibilidad de una forma persistente hereditaria AD de las misma, patologias tumorales varias a investigar en la madre, u otro tipo de alteraci6n fetal(cutanea, nefrosis, etc)
9- Todos las DAEs mayores son teratogenicas en porcentajes variables, incluso como droga unica.
10- Indicar y estimular la lactancia en casi todos los casos, salvo resistencia materna, fen6menos psiquiatricos, crisis multiples o excesiva somnolencia del neonato.
11-TENER UN HIJO DEMORA EN GENERAL 9 MESES, PERO TENER UN HIJO SANO DE UNA MADRE EPILEPTICA TRATADA REQUIERE COMO MINIMO 12 MESES
Una tematica actual es el replanteo y/o apertura terapeutica, con la aparici6n de las nuevas DAEs(8 :
VGB OXC LMT TMP,GBP,TGB etc, que necesitan tiempo y casuistica para demostrar su posible inocuidad. El hecho de la no utilizaci6n en algunas de ellas del citocromo P450, para su metabolizaci6n, y la ausencia de metabolitos oxidativos embriot6xicos insinaan una menor posibilidad de anomalias. Entre ellos nuestra experiencia con OXC en monoterapia ha sido beneficiosa en 27 recien nacidos sin manifestaciones de anomalias estructurales.
Otra faceta a contemplar es la referente al la "sexualidad" de la mujer y el hombre epileptico, que en comparaci6n con la poblaci6n general de similar edad, refleja disfunciones y menor porcentaje de casamientos y la fertilidad puede estar alterada en ambos, por razones hormonales.(9)
Trabajos recientes (M. Morrel, Dublin 1997) ratifican estos datos, correlacionando dicha disfunci6n con ]as zonas cerebrates (frontal y temporal), que regulan el interes sexual.
BIBLIOGRAFIA
1- Isojarvi, J.T.; Ovarios poliquisticos e hiperandrogenismo en mujeres que reciben
valproato. Epilepsia y Mujer. Avances en Epilepsia. Octubre 1995: 119:121
2- Isojarvi, J.T.; Hormonas esteroideas sericas y funci6n hipofisiaria en pacientes
epilepticas. Avances en Epilepsia. Octubre 1995: 98:105
3- Congreso Latir~oamericano de Epilepsia. (29 de Mayo a I de Junio 2002) Brasil
4- Morrel, M.J.; Sexual disfunction in epilepsy. Epilepsia. 1999: Vol 32 Suppl 6:538-515 5- Lindhout, D., Pharmacogenetics and drugs interractions. Neurology: 1992
Suppl 5: 43-47
6- Willet, W.C., El acido folico evita malformaciones fetales. Obstetr. And Gynec. Survey
47 (10):22 S(I)C 1° parte- Diciembre 1992- Enero 1993
7- Duponet, M. y col.; Screanning desnsitometry of amniotic fluid acetilchohnesterase.
Biol. Neonate 1995; 67 (1) 211-247
8- Morrel M.J.; The new DAE and women.Epilepsia 1996: 37- Suppl. 6: 544-564
9- Jalava,M., Sillampaam, Reproductive activity in epilepsy. Epilepsia 1997, 38 (5) 534-540 10- Danielson Br. Upsala- Suecia- Six Eilat conference new antiepileptic drugs - Taormina¬
Sicilia-Italia. Abril 7/11/ 2002
11-Jill Clayton Smith J- Fetal anticonvulsivant sindromes: an review Manchester UK- Sezure 2000 9:6-11
12- Turpenny P.; Epilepsy and anticonvulsivants in pregnancy- Sezure 2000: 9:6-11
PUBLICACIONES CONSULTADAS
• Epilepsiaa y gestaci6n- Meischengiaiser R. Krysis (Revista Latinoamerican_a de Epilepsia) Vol_ 111-Aiio 3¬N° 2- Julio 1998
• Epilepsy and pregnancy (1997). Torbj6rn Tomson y Col. Wrightson Biomedical Publishing Ltd Petersfield UK
• Advances in neurology Vol 64 , Neurologic complications of pregnancy . Orrin Dewinsky, E. Felmand, B. Halnline. Raven Press LTD.New York (1994)
• Women and Epilepsy. MR. Trimbl_e. John Wiley and Sons -Ltd- West Sussex-England(1991)
DESCENDENCIA
AUTORES: Meischenguiser,R; Vazquez, M; Guerschberg, E;Ugarnes, G;
LUGAR: Secciones de Epilepsia y Embarazo Hospital I.Pirovano y FLENI
Buenos Aires
ABREVIAT!JRAS
MCE: Mujeres con epilepsia-DAEs:Drogas antiepilepticas-VPA: Valproato-OXC: Oxcarbacepina
CLB: Clobazam-CLZ: Clonazepam-CBZ: Carbamazepina-LTG: Lamotrigina-FB: Fenobarbital
VGB: Vigabatrin-DFH: Difenilhidantoina-ESX: Etosuximida
INSTRODUCION
La epilepsia es la enfermedad neurologica cronica mas frecuente en las mujeres embarazadas.
Reportes internacionales informan que del total de partos I c/200 (5°loo) son de MCE (Mujeres con epilepsia), que en EEUU implican 20.000 por ano. La poblacion con epilepsia se considera alrededor del 1% al 1,5% del total de habitantes y alcanzaria en nuestro pals a 360.000 a 400.000 personas, entre las cuales el numeo de MCE en edad de procrear seria de cerca de 100.000 y segun calculos aproximados las mismas darian lugar alrededor de 3000 partos anuales.
Segun rportes de UNICEF Y SAP (AUo 2001) 1) El 18% de la poblacion tiene entre 10 y 20 afios (menores de edad) y representan 6.600.000 habitantes. 2)De los casi 700.000 recien nacidos vivos por al o, el porcentaje correspondiente a madres de este grupo etario representa el 15,4 (105.000) de los cuales 3400 son hijos de ninas madres entre 9 y 14 anos(La Nacion 20 de Noviembre del 2001).
Estos datos suponen el gran riesgo de esta franja de la poblacion, que en su mayoria esta desprotegida y con carencias multiples, siendo en general su embarazo no planificado ni deseado y con mayor probabilidad de disturbios en su curso y producto del mmismo.
El porcentaje de anomalias del RN de MCE tratadas, oscila entre el 4-10% segun el tipo de DAE, en cantidad y calidad.Ademas se pueden producir alteraciones en el curso del embarazo, parto y en los bebes ya que de por si el embarazo de MCE es calificado de alto riesgo, incrementando en puberes y adolescentes. Tambien basados en cifras de defunciones en menores de 1 ano por causa de malformaciones (21,4%), es que nosotros insistimos en la necesidad y obligacion de informacion adecuada sobre este tema poco difundido, y asi poder actuar eficientemente ante la posibilidad de patologias somato-psico-sensoriales de los nifios de la MCE. El enfoque de las pacientes epilepticas abarca entre otros problemas, posibles disfunciones hormonales que repercutiran en su fertilidad y consecuentemente en su futuro embarazo y constituye un capitulo en plena revision. Ello obliga a revaluar su tipo de epilepsia, confirmarla o descartarla (30% no son epilepticas al reestudiarlas) y de la medicacion, asi como los examenes indispensables para toda mujer embarazada con el asesoramiento clinico-obstetrico insistiendo en ello.
Dudas habituales que nos trasmiten:
Las preguntas que nos hacen nuestras pacientes son entre otras:
,Debo dejar la medicacion o debo cambiarla?
,Hay medicamentos seguros?,;Puedo embarazarme sin peligro? 4 Hay riesgos? LEI parto puede ser normal o hay que hacer cesaria?
i, Mi bebe puede ser anormal? tPuedo prevenir el problema?
ZEs muy grande el peligro de dano del bebe?
ZPuedu-amamantar?,LDebo tomar vitaminas?
L Si no quiero embarazarme son efectivos los anticonceptivos?
4 Puedo ser infertil (hombre o mujer) ?
OBJETIVOS
• Participar de nuestra experiencia en el tratamiento de MCE, que incluye ninas madres y adolescentes
• Exponer la metodologia utilizada basada en la preparaci6n del embarazo y el a_n_ai_isis de su fertilidad (ciclos)
• Dadas !as distintas estadisticas, reiteram__os con porcentajes de malfom-aciones cercanas al 7% en MCE
tratadas con las viejas DAEs, se manejaron nuevas DAEs por su distinta metabolizaci6n con la posibilidad de menores efectos teratogenicos, que se indicaron de indcco o en reemplazo del medicamento usual
• Evaluar los trastornos en L madre y el recien nacido y comentar las posibles alteraciones futuras sensorio-psico-intelectuales, en nifios de MCE.
MATERIAL Y METODOS
Pacientes que consultaron en la secciones de Epilepsia y Embarazo Hospital de Agudos Ignacio Pirovano y FLENI
• Consultas de pacientes epilepticas desde 1991 a Marzo del 2002:N= 137 pacientes
• Pacientes con controles y resultado de sit embarazo: N= 81/137 (58%)
• Consultas previas al embarazo: N= 40/ 81 (50%)
• Edades: 13 a 40 afios: N= 14/81 (16%) menores de 18 afios y 3/14 menores de 15 anos
• Se obtuvieron niveles 1) seriados de DAEs: 48/81 2) Alfafetoproteina serica 45/81
• Se _realizaron ecografias seradas en 71/81 pacientes
• Se indico acido Nico en 55181
El enfoque de las MCE se apoyo en 3 categorias segun cuando concurrieron a asesorarse
Gruno A
Consultas para implementar contracepci6n adecuada, asesorando metodos personalizados para cada paciente. Anticoncepci6n hormonal o barreras mecanicas o en mujeres regulares, abstenci6n.
Gruno B
Consultas para planificar la concepci6n y reevaluar su epilepsia
B 1 Investigaci6n de malformaciones en la historia familiar de 1 er. grado
B2 Analisis de los ciclos, fertilidad materna y paterna(espermograma?); ello para confirmar fertilidad paterna
previamente al descenso de la DAE en la mujer y evitarse situaciones inesperadas (ataques). B3 Dosis de drogas, ajuste (ideal monoterapia minima eficiente). Calidad de
DAEs.Reemplazo eventual de DAEs y niveles sericos peri6dicos.
B4 Suplementos: Acido f6lico, vitaminas, minerales( Ca, Mg, Zn etc) y micronutrientes (Se-Mn-etc.) B5 Calidad de vida; reposo y nutrici6n adecuadas
En el caso de deseo de maternidad deberan estudiarse los ciclos menstruates (minimo tres) para evaluar su regularidad. Ante la infertilidad se investigara la existencia de sindromes ginecologicos (Cramer y col., 1991 e Isojarvi y col., 1993) tales como ovarios polisquisticos 15%, hipogonadismo hipo o hipergonadotrofico, oligomenorrea y amenorrea(20%)rn, anovulacion en MCE tratadas, debida a las descargas electricas por si (subclinicas) que alteran el funcionamiento del complejo hormonal, e interferencias por las DAEs afectando el eje hipotalamo- pituitario con disturbios del mecanismo de union de las hormonas esteroideas sexualesr,2>. Por la disfuncion limbica se altera la liberacion de hormonas troficas hipotalamicas y secundariamente las gonadotrofinas, con fallas ovulatorias (Herzog A).(3) Ello ocurre en parte de las epilepsias, sobre todo las de origen temporal y mas del lado derecho, dependiendo en casos del tipo de DAE, sobre todo VPA y CBZ.(4 Tambien en el hombre puede haber trastornos de la fertilidad con espermatogenesis alterada en cantidad y calidad y alteraciones de testosterona tanto total como libre.
Las pacientes deben estar con DAEs adecuado•en cantidad y calidad y con complementos de vitaminas y micronuentrientes, el acido folico es imprescindible previo y en el primer trimestre del embarazo.
Actitud sewn el periodo de consulta
1)En los primeros dias y hacia la 8va. a 10 ma. semana se pueden afectar diversos organs:
a- SNC por fallas de cierre del tubo neural que finaliza a la 4ta. semana y posteriormente, por
afectacion de la proliferaci6n y diferenciaci6n hasta varios meses despues.
b- Otras zonas: cardiaca, facial, genitourinaria pasta seis semanas despues,
aproximadamente. (Cuadro N° 1)
2) Hay un periodo o ventana de accion que determina el lapso de maxima potencialidad teratogenica al igual oue otros farmacos.
Para producir una anomalia no solo basta la accion del medicamento sino la concomitancia con otras causas: genetica, idiosincrasia individual, dosis responsible e interacciones medicamentosas entre otras. Ellos denotan la multifactorialidad como fundamental en este proceso. Factores coadyuvantes agravantes son tabaco, alcohol, drogas, fiebre de 39° mas de 48 hs, convulsion con perdida de conciencia prolongada y el antecedentes de malformaciones congenitas en familiares directos. La DAE es el desencadenante productor o inductor del dano(s) y es fundamental recordar que NO HAY DAE TOTALMEN E SEGURA, ni prototipo patognomonico de dafo y con mecanismos teratogenicos variables. (Cuadro N° 2)
Grupo C:
Embarazo confirmado, ajuste de DAE, controles peri6dicos sericos de DAE total y libre si es factible. Alfafetoproteina serica y/o amniotica (semanas 12-14). Ecografia transvaginal en las primeras semanas y abdominal posteriormente (12-16) . Examen clinico. Vitamina K, 20 dias previos al parto.
Durante ei embarazo se produce un descenso de los niveles plasmaticos de antiepilepticos con % distintos debido a :11Malabsorcion 2) Dilucion en el 3 er. Trimestre (por aumento del vol umn plasmatico y peso) 3) Aumento de la actividad microsomal hepatica 4) Mayor clearence metabolico 5) Descenso del nivel albumina con mayor droga libre y mayor toxicidad 5) En general fallas en el cumplimiento.
En cuanto a la lactancia no solo no esta contraindicada, sino que debe ser incitada para asentar y consolidar la conjuncion madre-hijo. En caso de depresi6n del bebe, se pueden alternar tetadas con mamaderas, la que atenuara la misma.
Cuantitativamente, salvo el caso de la Ethosuximida, que practicamente al no tener union proteica, pasa a la leche en cantidades de cerca del 94% del nivel materno, el resto de los DAEs se traspasan con porcentajes mucho menores respecto al nivel matemo, siendo los mismos aproximadamente los siguientes: Primidona 70%; Lamotrigina 65%;Carbamacepina 41%;Fenobarbital 36%;Fenitoina 18%;Vigabatrina 3,6%; Acido valproico 2,7%; Topiramato 1,5%, entre las DAEs utilizadas en Argentina.
RESULTADOS
• Controles Confirmados( resultados de la gesta): N 81/137 (58%)
• Consultas preconcepcionales: N 40/81 (50%)
• Edad 12 a 40 aflos, 16% menores de 18 anos, en mayor riesgo de complicaciones
• _M_onoterapia: N 59/ 81 (74%)
• Politerapia:N 22/81 (26%)
Pacientes tratados con Monoterapia: 59/81- 74
OXC :27- CBZ:10- VPA: 11- FB: 4- CZP:3- CLB:3- DFH:1
Pacientes tratados con Politerapia:22/81- 26%
OXC+CLB: 8- OXC+CLZ: 4- CBZ+CLZ: 2- CBZ+ Acetozolamida: 1- CBZ+ FB:1-CBZ+LTG+VGB:1 LTG+CZP: 1-LTG+CLB:2- OXC+FB: 2
COMPLICACIONES
A: Durante el embarazo y/o parto 23/81
Al- Hemorragia Vaginal 7/81
VPA: 2 - OXC: 4- CBZ+Acetazolamida: I
A2- Abortos 4/81
VPA: 2- CBZ+ Acetozolamida: 1- kB: I
A3- Cesarias 5/81
CLB: 2-OXC+FB: 1- CBZ + CBL: 1- OXC: 1
A4- Prematurez 6/81
CLB: 2- VPA: 2- VGB+CZP: 1-OXC: 1
A5- Parto prolongado 1/81
k B.- 1
B-Complicaciones en el recien nacido 14/81
B1 Anomalias Menores (Dismorfias faciales) 5/81 CBZ: 2- CLB: 1- VPA: 2
B2 Anomalias Mayores 4/81
Malformacion Craneana 1-VPA
Microcefalia 1- CBZ+FB
Malfonnaciones Cardiacas (CIV) 2- FB 1, OXC+FB 1 B3 Depresidn general 1/81 -FB
OTROS: Distress respiratorio 3/81- VPA Obstruccion intestinal 1/81 - CBZ
DISCUSION
Entre las estadisticas intemacionales analizamos los siguientes datos:
• USA 1998-North Texas Epilepsy Center (Canrell DT): Mayor porcentaje de complicaciones y malformaciones en relacion a la poblacion general se triplica la muerte de los recien nacidos y las anormalidades. Se duplica la muerte en el periodo perinatal
• ITALIA-MILAN (Avanzini y col ): Malformaciones en mujeres epilepticas (1977-1996):472 mujeres, 545 embarazos. Rango de malformaciones del 9,5%
• MULTICENTRICO TRIAL (JAPON-ITALIA-CANADA) (1995): 963 mujeres embarazadas. Rango de malformaciones 8,7%, en mujeres con epilepsia tratadas 9%; mujeres epilepticas no tratadas 3,9% Drogas: VPA 12,5%- PRM 6,4%- CBZ 5,8%- FB 3,10/6- DFH 2,6%
• DELGADO ESCUETA (EEUU 1991) Droga: FB 11%- VPA 8,5%-CBZ 6% de malformaciones, Congreso Epilepsia (Dublin) 1994
• MICHAEL Y COL:94 mujeres, 215 RN. Abortos 16%- Prematuros 14%- Retardo de crecimiento intrauterino 6%- Malformaciones 4,7%- Retardo del desarrollo 2% (Galilea-Israel) Congreso Epilepsia (Dublin) 1994
• L. HOLMES (NEJM Abril 2001): Screening 128.049 mujeres embarazadas desde 1980 a 1993. Embriopatias con anticonvulsivantes. 223 infantes expuestos a una DAR 20,6%/ 93 infantes expuestos a mas de una DAE: 28%/; 98 infantes de MCE sin DAE y 508 infantes del grupo control:8,5%
CONCLUSIONES
• Se anali7nron 81 MCE embarazadas (16% menores de edad) tratadas con diversos DAEs.
• Se utilizaron los DAEs tradicionales y entre las nuevas especialmente la Oxcarbacepina por su diferente
metabolizacion por la via hidroxilativa con posible menor toxicidad, y no hacia la epoxidaci6n con
formaci6n de radicales fibres causante de anomalias
• Se trataron con monoterapia 74% y con politerapia 26%
• Las complicaciones fueron en total 26/81 en el curso del embarazo(Cuadro N° 3) y parto(Cuadro 4), 14/81 en los bebes(Cuadro N° 5)
• El mayor porcentaje de estos trastornos ocurrieron en menores de edad, debido a 1- La falta de programacion preparto
2- Fallas en la medicaci6n y controles obstetricos
3- Deficiencias psicofisicas, siendo gran parte de ellas madres solteras
Aparte de la certeza de la real patologia comicial, se debe pensar en otras posibilidades productoras de crisis: tumores del SNC, malformaciones arteriovenosas y una forma discutida de epilepsia gestacional. No dejar de ]ado el agregado de paroxismos no epilepticos, debidos a ansiedad, stress, dificultad en el sueflo, miedos, que hay que diferenciar, para apoyar psicologicamente a la madre.
La medicaci6n no se debera cambiar (si es necesario regularla) en pacientes bien controladas, ni en aquellas que consuitan despues de la 8va. semana de embarazo. Si en casos de descontrol critico convulsivo, niveles muy bajos de DAEs, exceso de droga libre (mas del 30% del total) o por efectos colaterales severos.
SEGUIMIENTO Y EXPERIENCIAS
1- Chequeo clinico y de su epilepsia (reevaluar)
2- Previo embarazo y durante el mismo suministrar (minimo 3 meses) acido f6lico 4 mg por dia y los
complementos necesarios. Tambien vitamina K 20 mg por dia, 15/20 dias previos al parto
3- Adecuada y exhaustiva historia personal y familiar de cada integrante de pareja para evaluar factibilidad
de fertilidad y antecedentes de malformaciones previas
4- Mantener la medicaci6n DAEs para evitar crisis que, pueden ser deletereas para el feto por sus efectos sistemicos (bradicardia persistente, hipoxia).
5- En casos de politerapia, reducir la misma y si es posible modificar a monoterapia_
6- Los niveles de DAEs deben mantenerse en las cifras minimas utiles para evitar las crisis
7- Tratar de brindar a la madre Ia alimentaci6n y el descanso adecuados a su estado y necesidad.
8- Controles peri6dicos de: a- Niveles sericos del DAEs y b-Ecografias ( 3 o 4) a partir de la 12a. semana o previas, en caso de antecedentes
familiares de anomalias
c- Alfafetoproteina serica y/o amniotica (si hay dudas), asi coma la investigacion en algunos casos de acetilcolinesterasa amni6tica.(6) (7) Tener en cuenta que los niveles de alfafetoproteina deben relacionarse a la edad gestacional y niveles altos no siempre correlacionarlo con probable malformaci6n fetal del tubo neural, sino la posibilidad de una forma persistente hereditaria AD de las misma, patologias tumorales varias a investigar en la madre, u otro tipo de alteraci6n fetal(cutanea, nefrosis, etc)
9- Todos las DAEs mayores son teratogenicas en porcentajes variables, incluso como droga unica.
10- Indicar y estimular la lactancia en casi todos los casos, salvo resistencia materna, fen6menos psiquiatricos, crisis multiples o excesiva somnolencia del neonato.
11-TENER UN HIJO DEMORA EN GENERAL 9 MESES, PERO TENER UN HIJO SANO DE UNA MADRE EPILEPTICA TRATADA REQUIERE COMO MINIMO 12 MESES
Una tematica actual es el replanteo y/o apertura terapeutica, con la aparici6n de las nuevas DAEs(8 :
VGB OXC LMT TMP,GBP,TGB etc, que necesitan tiempo y casuistica para demostrar su posible inocuidad. El hecho de la no utilizaci6n en algunas de ellas del citocromo P450, para su metabolizaci6n, y la ausencia de metabolitos oxidativos embriot6xicos insinaan una menor posibilidad de anomalias. Entre ellos nuestra experiencia con OXC en monoterapia ha sido beneficiosa en 27 recien nacidos sin manifestaciones de anomalias estructurales.
Otra faceta a contemplar es la referente al la "sexualidad" de la mujer y el hombre epileptico, que en comparaci6n con la poblaci6n general de similar edad, refleja disfunciones y menor porcentaje de casamientos y la fertilidad puede estar alterada en ambos, por razones hormonales.(9)
Trabajos recientes (M. Morrel, Dublin 1997) ratifican estos datos, correlacionando dicha disfunci6n con ]as zonas cerebrates (frontal y temporal), que regulan el interes sexual.
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importancia en la adolescencia y su descendencia
Epilepsia y procreación: importancia en la adolescencia y su descendencia
Dres. Ricardo Meischenguiser*, Mirta Vázquez** y Eduardo Guerschberg***
* Secciones de Epilepsia y Embarazo. FLENI y Hospital I. Pirovano y División de Pediatría del Hospital Pirovano.
** Servicio de Pediatría Hospital Pirovano.
*** Servicio de Neurología.
INTRODUCIÓN
Se considera que la población con epilepsia afecta a alrededor del 1% al 1,5% del total de habitantes y alcanzaría en nuestro país a 360.000 a 400.000 personas, entre las cuales el número de mujeres con epilepsia en edad de procrear sería cercano a 100.000.
Según informes de UNICEF y SAP, el 18% de la población tiene entre 10 y 20 años que representan en nuestro país 6.600.000 habitantes, de los 700.000 recién nacidos vivos por año, el porcentaje correspondiente a madres de este grupo etario representa el 15,4%. El número de partos a esta edad sería de 105.000 y 3.400 son hijos de niñas madres entre 9 y 14 años aproximadamente. (La Nación, 13- 11-05). Entre enero y octubre del 2005 en la provincia de Santa Fe hubo 307 casos de embarazo en menores de edad, de los cuales 200 eran menores de 12 años, que en su mayoría se encontraban desprotegidas, con carencias múltiples y con la posibilidad de mayor número de problemas con respecto a los adultos. Los embarazos no eran planificados ni deseados en más del 50% y hubo un incremento de la probabilidad de alteraciones en su curso en lo que respecta a la gestación, el parto y el recién nacido.
El embarazo de una mujer con epilepsia se califica como de alto riesgo en toda edad; este riesgo es aun mayor en púberes y adolescentes, que se traduce en acrecentamiento de la morbilidad, además del frecuente ocultamiento de su estado.
Del total de partos, 1 de cada 200 (5 por mil) son de mujeres epilépticas embarazadas, lo que representa 2.500/3.000 por año.
El abordaje de las pacientes epilépticas abarca entre otras contingencias, posibles alteraciones hormonales que repercutirán en su regularidad menstrual y fertilidad.1,2
DUDAS
Las preguntas que nos hacen nuestras pacientes, según una encuesta realizada, son, entre otras:
1. ¿Si no quiero embarazarme son efectivos los anticonceptivos?
Depende del tipo de medicación antiepiléptica y la cantidad de la hormona del anticonceptivo; si es posible mejor, usar métodos de barrera.
2. ¿Debo dejar la medicación o cambiarla?
Depende del tipo de medicación, nunca se debe suspender porque son peligrosas las crisis que afectarán al feto sistémicamente.
3. ¿Puedo embarazarme sin peligro? ¿Hay riesgos?
Hay mayor porcentaje de riesgos en el embarazo y parto (hemorragias, abortos, prematurez, partos prolongados).
4. ¿Hay medicamentos seguros?
No, hay drogas más tóxicas y otras con menor riesgo probable.
5. ¿Mi bebé puede ser anormal? ¿Puedo prevenir el problema? ¿Vitaminas?
Sí. Por factores genéticos, toxicidad de las la medicación (riesgo de anomalías estructurales o funcionales psicomadurativas) previas y durante el embarazo se debe indicar ácido fólico3 y polivitamínicos. Tener en cuenta la posibilidad de anticuerpos antirreceptores del ácido fólico.4
6. ¿Es muy grande el peligro de daño del bebé?
En la población general hay más o menos 2% de anomalías. En mujeres epilépticas embarazadas tratadas, como mínimo, se duplica el riesgo según la cantidad y tipo de medicación, monoterapia o politerapia, etc.5,6
7. ¿El parto puede ser normal o hay que hacer cesárea?
En general se aconseja la vía vaginal, salvo convulsiones reiteradas, cesárea previa, patología cerebral materna, problemas en el bebé o deseo materno de cesárea.
8. ¿Puedo amamantar?
Salvo medicación como etosuximida (que puede pasar en un 94% a la leche) u otras como el fenobarbital o primidona (que pueden producir somnolencia) no hay problemas porque el paso a la leche de la medicación antiepiléptica es mucho menor que el nivel materno.
9. ¿Puedo ser infértil (hombre o mujer)?
Sí, por trastornos del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal en ambos sexos, que genera mayor porcentaje de esterilidad.7,8
ESTRATEGIAS DE ATENCIÓN
Si bien tener un hijo lleva alrededor de 9 meses, en mujeres con epilepsia tratadas se requieren como mínimo, 12 meses, para su preparación preconcepcional. El enfoque de las mujeres con epilepsia se analiza en tres etapas según su concurrencia a la consulta:
A: Anticoncepción.
B: Pacientes que consultan para planificar concepción.
C: Embarazo confirmado (más de 6 semanas).
EFECTOS DE LA MEDICACIÓN ANTIEPILÉPTICA
1. En los primeros días y entre la octava y la décima semanas se pueden afectar diversos órganos:
a.Sistema nervioso central (SNC), con fallas de cierre del tubo neural -que finaliza en la cuarta semana- y posteriormente, por la afectación en la proliferación y diferenciación neuronal.
b.Otras zonas: cardíaca, facial, genitourinaria, esquelética hasta seis semanas después, aproximadamente.
2. La medicación antiepiléptica puede ser el desencadenante productor o inductor del daño5 y es fundamental recordar que no hay ningún fármaco antiepiléptico totalmente seguro, ni prototipo patognomónico de daño, producido por mecanismos teratogénicos variables.
Las acciones perjudiciales de los medicamentos se deben a causas variadas que, por distintos mecanismos, alteran la normalidad. Entre ellos encontramos epóxidos inestables, radicales libres, tóxicos que alteran los genes precoces del desarrollo y el ADN (sobre todo guanina),9 efectos símil accidente cerebrovascular con necrosis y reperfusión reactiva, alteraciones del sodio, cinc y déficits de ácido fólico con incremento de la homocisteína, lo que condiciona alteraciones desde la concepción y el embarazo.
3. Tener en cuenta que las drogas antiepilépticas antiguas son más teratogénicas, en porcentajes variables, incluso como fármaco único.
4. Las nuevas medicaciones antiepilépticas,8 como vigabatrina (VGB), oxcarbacepina (OXC), lamotrigina (LTG), topiramato (TMP), gabapentina (GBP), tiagabida (TGB),etc., necesitan tiempo y casuística importante para demostrar su posible inocuidad o efectos deletéreos.10
El hecho de la no utilización del citocromo P450, para su metabolización por algunas de ellas, y la ausencia de sustancias oxidativas embriotóxicas insinúan una menor posibilidad de anomalías. Entre ellas, nuestra experiencia con OXC en monoterapia ha sido favorable en 58 recién nacidos sin manifestaciones de anomalías estructurales. Igualmente es prometedora la LTG.
5. Las malformaciones y déficits mayores hallados son:
Mayores: anencefalia espina bífida, hendidura labio-palatina, defectos cardíacos, microcefalia, defectos esqueléticos, hipospadias.11-14
Entre los menores: hiperterolismo, pliegues epicánticos, hipoplasias de falanges, uñas, medio facial, cuello corto, filtrum alargado, hiperlaxitud ligamentaria, etc.
Alteraciones organofuncionales: trastornos de aprendizaje, de conducta, del lenguaje expresivo, visuales (miopía), retraso del lenguaje,15 observados en el seguimiento de niños de mujeres epilépticas embarazadas tratadas.
6. Las posibles complicaciones a prever o informar relacionadas con la medicación son: En el embarazo: hemorragias, contracciones, abortos, prematurez, retraso crecimiento intrauterino, crisis convulsivas.16
En el parto: convulsiones, hemorragias, trabajo de parto prolongado. La inducción o cesárea no son infrecuentes.17
CASUÍSTICA RESUMIDA (1995-2004) Y OBSERVACIONES
• Población 244 pacientes.
• Anomalías 11%.
• Consultas preconcepcionales: 124/244.
• Edad 12 a 43 años, 25% menores de 21 años, quienes presentaron proporcionalmente mayor número de complicaciones: hemorragias, abortos, cesáreas, prematurez, parto prolongado y en el recién nacido, disfunciones respiratorias y neurológicas posparto.
CONCLUSIONES
La evaluación y los resultados de los trastornos en las mujeres epilépticas embarazadas tratadas, dependen de factores varios:
1. Institución y experiencia del profesional.
2. Grado de educación de la paciente.
3. Posibilidades económicas para su control y medicación.
4. Tipo de epilepsia, que puede requerir, atención en centros especializados debido al riesgo de las crisis prolongadas o de terapia múltiple para su control.
5. Interacción neurólogo-clínico-obstetra-neonatólogo- pediatra para adecuar la atención y atenuar o evitar trastornos y pesquisar posibles patologías relacionadas.
6. Prevención y consejos a toda púber con epilepsia para evitar embarazos no planificados.
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